广州医保统筹支付项目明细 医保项目

一、广州市医保用药目录

关于印发《广州市医疗保险定点

零售药店管理办法》的通知

各区 、县级市劳动保障局及食品药品监督管理局，各定点零售药店 ，各有关单位:

现将《广州市医疗保险定点零售药店管理办法》印发给你们
，请遵照执行 。执行过程中发现问题，请及时反映
。

广州市劳动和社会保障局广州市食品药品监督管理局

二○○六年四月十七日

广州市医疗保险定点零售药店管理办法

第一条为加强和规范本市医疗保险定点零售药店管理 ，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）
、《国务院办公厅关于保留部分非行政许可审批项目的通知》（国办发〔2004〕62号）、《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕16号）和《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》（广州市人民政府令〔2001〕第17号）的有关规定
，并结合本市实际，制定本办法。

第二条市劳动保障行政部门负责本市定点零售药店的审核 、评定工作 ，并对市医疗保险经办机构及定点零售药店执行医疗保险政策和履行服务协议的情况实施监督管理 。

市医疗保险经办机构负责本市定点零售药店审核
、评定的日常管理工作，并协助市劳动保障行政部门对本市定点零售药店实施监督管理和考核工作
。

市食品药品监督管理部门参与定点零售药店的审核、评定和监督检查工作。

第三条本办法所称的定点零售药店
，是指经市劳动保障行政部门会同市食品药品监督管理部门审核 、评定，市劳动保障行政部门确认 ，符合定点零售药店条件
，并与市医疗保险经办机构签订了服务协议，为医疗保险参保人员提供销售药品服务的零售药店 。

第四条确定定点零售药店的原则：

（一）择优选定 ，合理布局
，做到既能满足医疗保险的发展需求、方便参保人购药，又便于监督管理。

（二）保证基本医疗保险用药的品种和质量
。

（三）引入公平竞争机制 ，合理控制药品服务成本和药品价格
，提高销售药品服务质量。

第五条本市基本医疗保险统筹区域内，依法取得《药品经营许可证》
、《药品经营质量管理规范认证证书》和《营业执照》的零售药店 ，可向市劳动保障行政部门申请定点零售药店资格 。

连锁经营的零售药店应当由连锁公司提交定点零售药店资格申请
。

但零售药店或连锁公司有下列情形之一的
，从市劳动保障行政部门确认之日起，在之后的3个医疗保险年度内 ，不属于申请定点零售药店资格的范围：

（一）采取虚构、篡改等不正当手段报送申请材料的。

（二）因违反医疗保险规定而被取消定点零售药店资格的 。

与本市医疗保险定点医疗机构具有行政隶属关系或经营利益关系的零售药店,不属于申请定点零售药店资格的范围
。

第六条申请定点零售药店资格应当具备以下条件：

（一）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，严格规范药品进货渠道
，有健全和完善的药品质量保证制度和设施。

（二）药品陈列符合药品分类管理的规定，且功能分类明晰 ，分类标识及价格标牌规范 、清晰 。

（三）所处地理位置符合定点零售药店区域布局规划
。新增定点零售药店与主营同类药品的原定点零售药店相隔步行距离至少200米以上。在本市医疗保险定点二
、三级医疗机构周边可近距离选定2家 。

（四）销售药品服务设施及信息管理系统等能满足基本医疗保险参保人对销售药品服务需求及药品费用结算要求
。

（五）经营药品价格不高于本市零售药店同种药品平均价格的110%。

（六）具有药师或驻店药师2名以上；可提供24小时销售药品服务 。

（七）经营场所布局合理；场所使用面积80平方米以上；从递交申请材料之日起计算
，场所使用权或租赁合同的剩余有效期限2年以上。

（八）经营《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》范围内药品品种1500种以上，或符合基本医疗保险支付范围的中药饮片品种300种以上；并能确保及时为参保人供应基本医疗保险药品
。

（九）递交申请报告前1年内没有因违规经营造成的经销假劣药品问题。

（十）零售药店及其职工已按规定参加本市基本医疗保险 ，并按时足额缴纳基本医疗保险费 。

（十一）对业务主管及药师进行基本医疗保险政策、法规培训后考核合格
。

第七条在同一区域（相距200米）内出现多家零售药店具备本办法第六条规定的条件时
，满足以下条件数量多者优先确定：

（一）同类药品价格较低；

（二）近1年日均售药人次数及日均经营药品收入较多；

（三）经营药品品种数量较多；

（四）经营药品场所面积较大 、环境相对美观
、舒适；

第八条申请定点零售药店资格应当如实提交以下材料，并加盖单位公章：

（一）广州市医疗保险定点零售药店资格申请书。

（二）填写市劳动保障行政部门编制的《广州市医疗保险定点零售药店资格申请表》、《经营药品品种清单》及《药师（含驻店药师）登记表》（书面及电子表格各1份） 。

（三）《药品经营许可证》 、《药品经营质量管理规范认证证书》正
、副本原件及复印件；《营业执照》及组织机构代码证副本原件及复印件；法定代表人证书、身份证原件及复印件；药师职称证明材料原件及复印件
。按规定应参加基本医疗保险的零售药店 ，另需提供《医疗保险基金征收核定单》及医疗保险费转帐凭证复印件。

（四）市食品药品监督管理部门出具的1年内没有因违规经营造成的经销假劣药品问题的确认证明 。

（五）销售药品的服务场所产权或租赁合同相关材料复印件
。

第九条定点零售药店资格的评审工作每年进行一次。市劳动保障行政部门根据医疗保险参保人的数量和区域分布
，按每2万参保人定点一家的比例，严格控制定点零售药店的数量 。

第十条审定定点零售药店资格按以下程序办理：

（一）受理申请：符合本办法第五条规定范围和第六 、七条规定条件的零售药店 ，向市劳动保障行政部门提交书面申请及相关资料
。

（二）资料审查：市劳动保障行政部门收到零售药店的申请后
，材料齐备的，在30个工作日内完成资料审查工作 ，作出初审决定，并书面通知零售药店。

（三）现场考查：市劳动保障行政部门会同市食品药品监督管理部门
，以及市医疗保险经办机构
、劳动保障信息管理部门联合对初审合格的零售药店进行现场考查，考查结果由考查与被考查双方负责人签名确认 。

（四）评审：参与考查的部门根据本办法规定的条件对申报定点资格零售药店的考查结果进行集体评审 ，并由各部门负责人对评审结果签名确认。

（五）审批：市劳动保障行政部门主管领导对集体评审结果进行审批确认
。

（六）培训、安装医疗保险信息系统 、签订服务协议：经市劳动保障行政部门确认符合定点零售药店资格条件的零售药店
，由市社会保险经办机构组织医疗保险政策培训及考核；同时建设医疗保险信息系统，经劳动保障信息管理部门验收合格后 ，与市医疗保险经办机构协商签订服务协议。

（七）确定资格：符合定点零售药店资格条件
，并与市医疗保险经办机构签订了服务协议的零售药店，由市劳动保障行政部门确定定点零售药店资格 ，发给医疗保险定点零售药店资格证书和标牌
，并向社会公布 。

第十一条定点零售药店的服务协议文本及补充协议内容由市医疗保险经办机构根据医疗保险规定及要求拟定，报市劳动保障行政部门审定后执行
。服务协议应当明确双方的权利、义务和责任 ，并包括以下内容：服务范围和服务质量要求
，药品费用审核与控制要求，药品费用结算办法和支付标准 ，违约责任及处罚标准，考核办法以及双方协商确定的其他内容等。

第十二条定点零售药店应当严格遵守以下规定
，为医疗保险参保人提供优质的销售药品服务：

（一）执行医疗保险及药品监督管理政策及有关规定，履行服务协议 ，遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关规定
，确保药品质量 。

（二）执行价格主管部门规定的药品价格规定，并实行明码标价 ，为参保人员提供购药明细清单
。

（三）建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度和医疗保险管理组织
，指定一名单位领导负责并配备专（兼）职管理人员，配合劳动保障行政部门及医疗保险经办机构的监督管理和考核工作。

（四）营业时间保证至少有1名药师在岗 ，其他营业人员必须按规定持证上岗 。

（五）医疗保险外配处方必须由定点医疗机构医师开具
，并有医师签名和定点医疗机构的门诊专用章，配药时要有定点零售药店药师审核签字
。对外配处方分别管理
、单独建帐 ，并保存2年以上以备查核。

（六）在经营场所显要位置悬挂《药品经营许可证》、《营业执照》 、《药品经营质量管理规范认证证书》
、药学专业技术人员资格证书、服务承诺或服务公约 。

（七）核验参保人员的医疗保险凭证
，发现有涂改 、伪造
、冒用的，应拒绝使用并予扣留 ，及时报告市医疗保险经办机构处理
。

（八）向参保人宣传医疗保险政策规定，在销售药品服务场所显要位置设立医疗保险政策及服务协议内容的宣传栏；张帖有关操作规程宣传资料
，并为参保人设置醒目的售药指引标识。

（九）做好参保人购药费用的自审工作，如实填报有关结算报表 ，必要时须按市劳动保障部门的要求提供审核购药费用所需的全部材料及收费帐目清单
，否则，市医疗保险经办机构有权拒付所涉及的购药费用 。

（十）配合市医疗保险经办机构和劳动保障信息管理部门对参保人员售药及其费用结算实行计算机管理。

第十三条市劳动保障行政部门根据医疗保险有关政策规定 ，对定点零售药店服务、管理工作实施监督管理
，不定期组织药监 、物价等有关部门对定点零售药店的服务和管理情况进行监督检查
。

第十四条定点零售药店发生下列情形之一的，由市劳动保障行政部门取消定点零售药店资格 ，并由社会保险经办机构解除服务协议。所有违规行为涉及的费用医疗保险基金不予支付
，已支付的违规费用由市医疗保险经办机构全额追回：

（一）采取伪造医疗保险外配处方等非法手段骗取医疗保险基金的 。

（二）受到工商
、药监、物价等部门行政处罚的
。但符合《中华人民共和国药品管理法实施条例》第八十一条规定情形的除外。

（三）将医疗保险药品费用结算系统提供给其他零售药店使用，收取参保人个人医疗帐户资金或向市医疗保险经办机构申请支付医疗保险统筹基金的 。

（四）被食品药品监督管理部门吊销《药品经营许可证》 、《药品经营质量管理规范认证证书》及被工商行政管理部门吊销《营业执照》的
。

第十五条定点零售药店发生下列行为 ，情节较轻的
，由市劳动保障行政部门责令限期整改，整改期间暂停其对社会保险参保人销售药品服务；情节严重的 ，取消定点零售药店资格，并由社会保险经办机构解除服务协议。所有违规行为涉及的费用医疗保险基金不予支付
，已支付的违规费用由市医疗保险经办机构全额追回：

（一）不按外配处方的药品
、剂量配药或者将处方药品串换成其他药品、非药品的 。

（二）违反价格政策，擅自提高药品价格 ，或对参保人购药收费高于其他人群的
。

（三）使用医疗保险统筹基金或个人帐户资金支付医疗保险范围以外的费用
，或将应当由个人医疗帐户资金（或现金）支付的药品费用由医疗保险统筹基金支付，或将应由医疗保险统筹基金支付的药品费用由参保人支付的。

（四）无正当理由拒绝为本市医疗保险参保人提供销售药品服务的 。

（五）无正当理由对市医疗保险经办机构的监督检查工作不配合 ，或出具虚假证明的
。

（六）为参保人员提供销售药品服务时
，出现差错 、事故，造成不良社会影响的。

第十六条定点零售药店名称、法定代表人
、经营范围等发生变化 ，应当在市食品药品监督管理部门办理其变更登记后30日内
，持书面变更申请和已变更资料原件及复印件等有关证明材料，到市劳动保障行政部门申请办理变更手续 。

定点零售药店出现地址迁移、分立 、合并
、停业3个月以上或被撤销、关闭等情况的 ，予以取消定点零售药店资格
，并解除服务协议。

定点零售药店发生以上情况逾期不报的，期间参保人购药发生的费用 ，医疗保险基金不予支付
。

第十七条定点零售药店资格及服务协议的有效期限为2个医疗保险年度。有效期届满前30天内，由市医疗保险经办机构与定点零售药店双方协商续签服务协议 。

在续签新年度服务协议时
，定点零售药店有下列情形之一的，由市劳动保障行政部门取消定点零售药店资格 ，市医疗保险经办机构不予续签服务协议：

（一）年度内参保人购药人次数低于本市同区域定点零售药店平均人次数30%的
。

（二）随机抽样比较
，销售药品价格高于本市定点零售药店平均价格110%以上的。

（三）年度综合考核不合格的 。

（四）定点零售药店不愿继续承担定点销售药品服务或不按服务协议条款要求执行的
。

第十八条定点零售药店资格证书及标牌由市劳动保障行政部门委托市医疗保险经办机构统一制作 、管理
、颁发。定点零售药店应妥善保管、维护，不得复制 、伪造
、转让或损毁 ，遗失或意外损毁应及时向市医疗保险经办机构报告
，并予以相应处理 。

市医疗保险经办机构与定点零售药店终止或解除协议后的10个工作日内，零售药店应当主动将资格证书及标牌交回市医疗保险经办机构处理
。

第十九条市医疗保险经办机构应根据本办法制定定点零售药店考核、评分办法 ，报市劳动保障行政部门会市食品药品监督管理部门审定后执行。考核内容应包括：

（一）执行医疗保险政策 、规定及履行服务协议情况 。

（二）执行国家
、省、市有关药品监督管理规定的情况
。

（三）定点零售药店内部建立医疗保险管理制度及其他基础管理情况。

（四）对医疗保险统筹基金及个人医疗帐户资金的使用管理情况 。

（五）销售药品收费情况。

（六）提供销售药品服务的品种和质量情况
。

（七）医疗保险相关知识宣传 、培训情况。

（八）医疗保险信息系统建设和维护情况 。

（九）医疗保险有关资料管理及数据统计情况
。

（十）参保人满意度测评情况。

（十一）其它与医疗保险监督管理有关的情况 。

第二十条本办法的有效期限为五年
。

第二十一条暂未纳入本统筹地区的区、县级市可参照本办法执行。

第二十二条本办法自2006年6月1日开始施行 。《关于印发<广州市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理办法>的通知》（穗劳社医〔2001〕18号）同时废止
。

主题词：社会保险零售药店管理办法通知

抄送：市法制办
，省劳动保障厅，省卫生厅。

广州市劳动和社会保障局办公室2006年5月11日印发

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二
、广州市民卡居民医保

关于印发《广州市城镇居民基本医疗保险

实施细则》的通知

穗劳社医〔2008〕7号

各区、县级市劳动保障局，各有关单位：

本局根据《广州市城镇居民基本医疗保险试行办法》（穗府办〔2008〕22号）第二十二条的授权规定 ，制定了《广州市城镇居民基本医疗保险实施细则》 。现印发给你们，请遵照执行
。

广州市劳动和社会保障局

二〇〇八年七月十八日

（承办处室：医疗保险处
，联系电话：83330864）

广州市城镇居民基本医疗保险实施细则

根据《广州市城镇居民基本医疗保险试行办法》（穗府办〔2008〕22号，以下简称《试行办法》） ，制定本实施细则。

一 、参保登记与缴费

（一）参保登记业务的办理

各区劳动保障
、民政、残联及教育等部门
，根据居民居住分布情况，在本辖区内的每个街道（镇）劳动保障服务中心 、民政办公室
、残联部门、托幼机构及学校等机构设立参保登记点 。本市医疗保险统筹区域内（包括越秀区 、海珠区
、荔湾区、天河区 、白云区
、黄埔区、南沙区 、萝岗区行政辖区）的城镇居民（下简称“居民”）分别按以下方式办理参保登记手续：

本市城镇户籍的未成年人（指当年6月1日前未满18周岁的居民）、非从业居民
、老年居民由本人或代理人自主选择到本市任何一个街道（镇）劳动保障服务中心办理参保登记手续；

本市各类学校正式学籍的在校学生、入托幼机构的本市城镇户籍未成年人分别由所在学校 、托幼机构统一办理参保登记手续；

在上述居民中 ，本市最低生活保障对象
、低收入困难家庭人员、社会福利机构收容的政府供养人员到所属街道（镇）社会事务（民政）办公室办理参保登记手续。

本市重度残疾人员到所属街道（镇）残联部门办理参保登记手续
。

（二）参保登记资料

1 、参保居民填写《广州市城镇居民基本医疗保险参保申报表》
，凭以下资料办理参保登记:

（1）非从业居民
、老年居民及各类高等学校、中等职业技术学校和技工学校全日制就读的学生，应当提供户口簿和身份证原件 、复印件（户口簿的复印件包括户主名字的首页及参保人当页 ，下同）；

（2）未成年人
、中小学校全日制就读的学生应当提供户口簿原件、复印件
，其中出生后三个月内的新生儿应当同时提供《出生证》原件 、复印件；

（3）外国籍学生，申请参保时应当提供护照原件
、复印件；

2、参保人如选择委托银行划账方式缴纳居民医疗保险费 ，需提供指定银行存折与复印件 、存折户主身份证原件与复印件
，按规定格式填写并签署《委托银行自动转账付款缴纳社会保险费授权书》。未办理委托银行自动转账付款手续的参保登记人员，自行前往市地税部门委托代征银行网点缴费 。

3、以下居民除提供上述资料外 ，还需提供相应资料：

（1）低收入困难家庭人员，需提供《广州市低收入困难家庭证》；

（2）城市最低生活保障对象人员
，需提供《广州市城镇居民最低生活保障金领取证》；

（3）农村最低生活保障对象人员，需提供《广州市农村居民最低生活保障金领取证》；

（4）重度残疾的人员 ，需提供《残疾人证》
。

（三）居民个人信息的采集及审核

各街道（镇）劳动保障服务中心负责未成年人
、非从业居民、老年居民
，托幼机构负责其入托儿童，学校负责其在校学生个人参保信息的采集和核对 ，并每周将参保登记资料送所在区社会保险基金管理中心审核；区社会保险基金管理中心在收到资料的10个工作日内审核并打印《广州市城镇居民基本医保个人征缴核定单》（以下简称《核定单》）
，再由上述参保登记机构分发给其参保人员。

各街道（镇）民政部门负责其登记的参保人个人信息的采集 、核对和初审，于每月20日前提交区民政局复审；各区民政局每月23日前将审核参保人个人资助资格结果送所在区社会保险基金管理中心;区社会保险基金管理中心在收到资料的10个工作日内审核并打印《核定单》 ，再由各街道（镇）民政部门分发《核定单》给其参保人员 。

各街道（镇）残联部门负责重度残疾人员的参保信息采集和核对
，初审参保人个人资助资格后，每月15日前提交区残联部门复审；区残联部门每月20日前复审并汇总后提交给区民政局 ，各区民政局每月23日前将审核参保人个人资助资格结果送所在区社会保险基金管理中心;区社会保险基金管理中心在收到资料的10个工作日内审核并打印《核定单》
，再由各街道（镇）残联部门分发《核定单》给其参保人员
。

对于不予受理参保登记和审核未通过的参保人，各参保登记部门出具不予参加居民医疗保险告知书。

省
、市、区公费医疗管理部门负责管理的家属统筹医疗的居民暂不参保 。

每月最后2个工作日各参保登记机构暂停受理参保登记业务
。

（四）保险年度的起止时间

居民基本医疗保险费按年度征缴。以当年7月1日至次年的6月30日为一个保险年度 。

居民参保登记后建立医疗保险关系 ，在本保险年度内有效
。

（五）保险费的征收

居民基本医疗保险费由地税部门委托银行负责代征。具体代征业务由地税部门与银行签订代征协议予以明确 。

（六）缴费办法与缴费期限

已参保登记的居民凭《核定单》在规定期限内到地税部门委托的代征单位进行缴费。其中，首次参保的居民于参保登记次月3－23日缴费
，新年度连续参保的居民于每年6月3－23日缴费
。

由社会医疗救助金资助缴费的人员，以市民政局对资助对象及社会医疗救助金应资助金额的审核确认作为参保缴费。

（七）居民基本医疗保险费的归集

地税部门征收的居民基本医疗保险费 ，当月足额划解到居民基本医疗保险基金财政专户
，并与市社会保险基金管理中心（以下简称市基金中心） 、市医疗保险服务管理中心（以下简称市医保中心）
、市财政局定期对账 。

市基金中心在每月10日前将社会医疗救助金资助数据报表送市民政局，市民政局审核确认后在当月20日前送市医保中心
。

市基金中心核定各级政府对个人缴费已到账的参保人和社会医疗救助金资助对象的政府应资助金额 ，送市医保中心。市医保中心按月汇总各级政府应资助金额及社会医疗救助金应资助金额
，向市财政局申请拨款，按年度清算 。

市财政局将各级政府和社会医疗救助金的应资助资金统一划入居民基本医疗保险基金财政专户
。市民政局、市医保中心及市财政局定期对账。

二 、参保变动
、资料变更

（八）续保手续

已参加居民医疗保险的人员 ，新年度续保不需重新办理参保登记手续
，按规定缴纳城镇居民基本医疗保险费后，其居民医疗保险待遇自动延续 。

（九）停保手续

需要停止居民医疗保险关系的 ，须由参保人（监护人）填写《城镇居民基本医疗保险停保登记表》
，于当年5月底前向所属参保登记部门办理停保手续
。

参保人未在当年5月底前申报停保，而新年度又没有缴费的将在新年度结束后自动停保。

（十）资料变更的办理

参保人姓名、身份证号码 、户口关系
、个人身份等基本资料需要变更的 ，需填写《广州市城镇居民基本医疗保险个人资料变更表》，并回原参保登记部门办理变更手续 。

入托儿童、在校学生等参保人离园 、毕业、转学
、新年入学等情况
，在新年度继续参加居民医疗保险，基本资料需要变更的 ，由托幼机构或学校到所在区社会保险基金中心办理变更手续
。

三、保险凭证管理

（十一）社会医疗保险卡的管理

广州市城镇居民医疗保险卡（以下简称“居民医保卡 ”）作为参保人员就医和办理医保有关业务的凭证
，由市医保中心统一管理。居民医保卡参照广州市城镇职工医保卡的制发方式办理 。

居民医保卡兼具普通储蓄卡金融功能。

街道（镇）劳动保障服务机构 、托幼机构
、学校、区民政部门 、区残联在为参保人办理首次参保登记的次月19日后,持有关资料到申办地所在区的医疗保险经办机构领取居民医保卡，并于月底前将医保卡分发给当月已缴费的参保人
。

（十二）社会医疗保险卡的使用

居民医保卡只限参保人本人使用 ，不得转借他人
，违规使用产生的医疗费用，经查核后由参保人本人承担。

居民医保卡遗失或重制期间 ，以挂失证明或重制卡回执替代居民医保卡 。

（十三）保险凭证的效用

参保人员到定点医疗机构就医
，须出示有效的医疗保险凭证和有效身份证件；在其出示有效的医疗保险凭证前，就医所发生的医疗费用全部由参保人员自行承担
。

参保人急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示医疗保险凭证的 ，其亲属应当在其入院三个工作日内补办示证手续。

参保人员因符合计划生育政策规定的生育及终止妊娠办理住院登记时
，须同时出示计生部门审批的有效证件原件 。

四
、就医管理

（十四）《居民医保门诊病历》和《异地就医记录册》的管理与使用

市医保中心统一印制《广州市社会医疗保险门诊病历》（简称《居民医保门诊病历》）和《广州市社会医疗保险异地就医记录册》（简称《异地就医记录册》），参保人在本市定点医疗机构就医时 ，按物价部门规定的价格购买并自行保管
。具体使用办法由市医保中心另行规定。

（十五）住院、门诊特定项目和指定慢性病门诊的就医管理

居民医疗保险参保人员在本市定点医疗机构住院 、门诊特定项目和指定慢性病治疗的就医管理，按照我市职工医疗保险制度有关规定执行 。

（十六）普通门（急）诊就医管理

普通门（急）诊是指门诊特定项目及指定慢性病门诊以外的门（急）诊就医
。

在能够使用本市医保信息系统进行门（急）诊费用记账的社会保险定点医疗机构中
，在校学生
、未成年人选择一家社区卫生服务机构（二、三级医疗机构设置在本部的社区医疗机构除外，下同）或所在学校的医疗机构和一家其他医疗机构 ，老年居民选择一家社区卫生服务机构
，作为其门（急）诊就医的选定医疗机构。

在校学生 、未成年人到指定的医院进行相应专科疾病门（急）诊治疗，可享受规定的待遇 。具体指定医院及专科由市医保中心另行公布
。

每一社保年度内 ，参保人在拟选定医疗机构首次进行普通门（急）诊就医时办理确认选定医疗机构手续。参保人或其监护人填写《居民医保门诊病历》内的《普通门（急）诊选定医疗机构登记表》
，并粘贴近期正面免冠一寸彩色照片；医疗机构核对参保人资料后，在照片边角处贴上专用标签；参保人当次就诊记帐结算后即确认该就诊医疗机构为其当年度选定医疗机构 。

确认选定医疗机构后 ，当年度内不予变更。但参保人有户口迁移或因定点医疗机构资格变化
，以及未成年人和在校学生转学升学等特定情况的，可以到市医保中心各办事处办理变更选定医疗机构手续
。

（十七）异地就医管理

1
、参保人以下异地就医情形 ，可按《试行办法》规定享受相应的居民基本医疗保险待遇：

（1）在境内同一异地居住半年以上、已办理了长期异地就医手续的参保人员
，在异地选定医疗机构住院 、门诊特定项目及进行指定慢性病治疗的；

（2）经审批同意转诊到市外公立医疗机构住院的；

（3）异地急诊住院或急诊留观的；

（4）在校学生寒暑假、因病休学期间，回到户籍所在地 ，或外地实习期间在当地公立医疗机构住院
、门诊特定项目及指定慢性病治疗或急诊的。

不属于以上范围异地就医发生的医疗费用，居民医保基金不予支付 。

2、居民医疗保险异地就医的管理,参照本市城镇职工基本医疗保险有关规定执行
。

对于在境内同一异地居住半年以上的参保人员
，按长期异地就医管理，应当办理长期异地就医手续 ，使用《异地就医记录册》
，规范异地就医信息记录。

其他情形异地就医的，按临时异地就医管理 。

五 、居民医疗保险待遇

（十八）待遇范围与标准

居民医疗保险待遇范围与标准 ，按照《试行办法》有关规定执行
。

老年居民参保人在其选定医疗机构门（急）诊就医所发生的基本医疗药费
，按50%记账报销；

在校学生和未成年人，在其选定的社区医疗机构或所在学校医疗机构就医发生的普通门（急）诊基本医疗药费 ，按70%记账报销
，在其选定的其他医疗机构
、指定医院及专科就医发生的普通门（急）诊基本医疗药费，按40%记账报销；

参保人按规定就医发生的普通门（急）诊医疗费用 ，属于应由个人支付的
，由参保病人直接向定点医疗机构结算支付；属于应由居民医疗保险基金支付的，由定点医疗机构先予记账再按月向市医保中心申报结算。

参保人在非选定医疗机构或非指定医院及专科就医发生的普通门（急）诊医疗费用 ，居民医疗保险基金不予支付 。但是，在校学生寒暑假期间
，或因病休学、外地实习等期间，在异地公立医疗机构急诊就医发生的门诊基本医疗药费 ，由居民医疗保险基金按照40%的支付比例办理零星报销
。

（十九）跨险种的待遇衔接

城镇居民在参加居民医疗保险期间
，转为参加城镇灵活就业人员医疗保险的，在已缴费的居民医保年度内 ，处于灵活就业人员医疗保险等待期的月份
，可继续享受居民医保待遇。

（二十）年度最高支付限额的累计

在一个社保年度内，居民随身份转换改变社会医疗保险参保险种的 ，按参加不同险种期间发生的医疗费用分别累计,并分别计算年度最高支付限额 。

（二十一）缴费年限

城镇居民参加居民医疗保险的参保缴费年限
，不累计为参加本市职工基本医疗保险的参保缴费年限
。

六 、基金支付

（二十二）基金支付范围与标准

居民医疗保险基金支付参保人医疗费用的范围，按照本市城镇职工基本医疗保险的药品目录
、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的有关规定执行。

符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用 ，按照本市企业职工生育保险医疗费支付项目和目录范围及《试行办法》规定的标准执行 。

（二十三）基金不予支付的情形

有以下情形之一的
，其有关医疗费用，居民医疗保险基金不予支付：

1 、未经核准 ，在广州市社会保险定点医疗机构以外的医疗机构就医的；

2
、自杀、自残的（精神病除外）；

3 、斗殴
、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的；

4 、明确已由他方承担医疗费赔偿责任的交通事故、意外事故
、医疗事故或明确由工伤保险支付的医疗费用；

5、在国外或香港 、澳门特别行政区以及台湾地区就医的；

6
、国家、省 、市规定的不予支付的其他情形。

七
、定点医疗机构管理与医疗费用结算

（二十四）定点医疗机构管理

居民医疗保险的定点医疗机构管理，按照本市城镇职工基本医疗保险制度的有关规定执行
，市医保中心与各定点医疗机构签订补充协议
。

（二十五）医疗费用结算

参保人住院、门诊特定项目和指定慢性病治疗发生的基本医疗费用，按本市城镇职工基本医疗保险相应的结算方式结算。

在校学生及未成年人等参保人按规定在本市定点医疗机构住院发生的基本医疗费用 ，按服务项目方式结算 。

在校学生 、未成年人及老年居民按规定就医发生的普通门（急）诊药费
，属于医保基金支付的，医院先予记账 ，由市医保中心与定点医疗机构按服务项目
、“年人均限额
”或“月次均限额”等方式结算
。具体方法在医疗服务协议中确定。

（二十六）居民医疗保险待遇追溯

居民医疗保险待遇追溯的范围：

新生儿在出生后3个月内（含3个月）参保并缴纳了出生当年度居民医疗保险费的
，从出生时至缴费当月就医发生的基本医疗费用；

在校学生在当年10月31日前参保缴费的，从当年7月1日起至缴费当月就医发生的基本医疗费用；

在《试行办法》实施后3个月内（2008年8月23日前）参保缴费的 ，从当年7月1日至缴费当月就医发生的基本医疗费用 。

居民医疗保险待遇追溯的结算方式：

1、住院医疗待遇追溯采用“病人先交押金
，医院延迟结算 ”的方式操作
。

从2008年7月1日开始，定点医疗机构为已参加或准备参加居民医疗保险但尚未能享受待遇的本市户籍住院病人办理出院结账时 ，经与参保病人协商后可收取与本次住院医疗费等额的押金。

待出院病人能享受居民医保待遇后
，自2008年8月1日起，凭居民医保卡 、有效身份证件
、押金收据、出院证明到原住院医疗机构申办医疗费记账结算 。

定点医疗机构在医保信息系统上查询确认参保人身份待遇后 ，为其补办入院登记和出院结算手续并即时退回与应记账医疗费等额的押金
。

2 、急诊留观和在审批有效期内的其他门诊特定项目、指定慢性病的医疗待遇追溯，按住院医疗待遇追溯方式处理。

3
、普通门（急）诊医疗待遇追溯按“由选定医疗机构代办零星报销
”方式办理 。

自2008年10月31日起
，选定医疗机构开始受理参保人在待遇追溯期内在本医疗机构发生的门（急）诊基本医疗药费零星报销申请
。

选定医疗机构代办门（急）诊医疗费零星报销的步骤如下：

（1）参保人到原发生医疗费用的选定医疗机构填写《广州市城镇居民医疗保险门（急）诊医疗费用医保待遇追溯申请单》（以下简称《申请单》），并出示居民医保卡、有效身份证件和《医保门诊病历》 ，同时提交居民医保卡正反面复印件 、医疗费收据（发票）原件
、医疗费用明细。

选定医疗机构当即对资料进行审核、确认
，并在《申请单》上盖章，将回执交参保人 。

（2）选定医疗机构按月汇总居民门（急）诊待遇追溯的零报申请资料 ，填报《广州市城镇居民医疗保险选定医疗机构门（急）诊医疗费用追溯申报汇总表》（以下简称《申报表》）。

选定医疗机构每月将参保人提交的零报申请资料和《申请单》送市医保中心办事处
，集中办理门（急）诊医疗费用零星报销
。

（3）市医保中心受理 、审核居民门（急）诊待遇追溯的零报申请资料后，直接将属于居民医保基金支付的费用划拨到参保人居民医保卡的银行个人结算帐户。

（二十七）跨社保年度结算

跨社保年度连续住院
、门诊特定项目治疗 ，须按社保年度办理分段结算
，其发生的医疗费用按社保年度分别累计，只计付一次住院起付标准 。

（二十八）跨险种结算

参保人在住院期间发生医疗保险险种待遇变更的（如居民医保转为职工医保 ，或职工医保转为居民医保的）
，须办理分段结算，医疗待遇标准按办理结算时应享受的有关标准计算 ，只计付一次住院起付标准
。

八、医疗费零星报销

（二十九）零星报销医疗费用的范围

以下费用属于零星报销医疗费用的范围：

1 、经核准，参保人员确因患病急诊或抢救
，以及病情特殊需要，在非本市社会保险定点医疗机构住院或急诊留观发生的符合规定的医疗费用；

2
、因客观原因导致未能在定点医疗机构正常结算 ，而定点医疗机构又不能补录系统结算的、已由参保人垫付的基本医疗费用；

3 、居民医疗保险待遇追溯范围内由定点医疗机构代办零星报销的普通门（急）诊基本医疗药费；

4
、符合本细则第（十七）条规定的异地就医范围的基本医疗费用。

（三十）零星报销方式

参保人应当自医疗费用结算之日起计算
，在3个月内携带以下资料，向市医保中心申请零星报销 。

1、居民医保卡原件及正反面复印件；

2 、医疗费用开支明细清单（或医疗机构证明的手工记录清单）；

3、财税部门印制的医疗收费收据或发票；

4
、《医保门诊病历》或《异地就医记录册》及其他资料
。

在资料齐全的情况下 ，市医保中心于40个工作日内完成审核、结算并将属于居民医保基金支付的费用划拨到参保人居民医保卡的银行个人结算帐户；属于疑难案例或需现场核查等特殊情况的
，不超过90个工作日完成审核 、结算。

市医保中心确认资料不全时，应一次性告知补齐缺失资料；经审核后作出不予支付结论的 ，应在40个工作日内告知参保人 。

九
、其他

（三十一）社会医疗救助管理

由民政部门确认的困难居民
，享受居民医疗保险待遇后，根据有关规定再享受社会医疗救助 ，具体办法按市民政等部门的有关规定执行
。

（三十二）实施起点时间与时效

本实施细则自发布之日起施行
，有效期三年。有效期满，根据实施情况依法评估修订 。

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三、广州市城镇居民基本医疗保险试行办法

关于印发《广州市城镇居民基本医疗保险

实施细则》的通知

穗劳社医〔2008〕7号

各区 、县级市劳动保障局
，各有关单位：

本局根据《广州市城镇居民基本医疗保险试行办法》（穗府办〔2008〕22号）第二十二条的授权规定，制定了《广州市城镇居民基本医疗保险实施细则》
。现印发给你们 ，请遵照执行。

广州市劳动和社会保障局

二〇〇八年七月十八日

（承办处室：医疗保险处
，联系电话：83330864）

广州市城镇居民基本医疗保险实施细则

根据《广州市城镇居民基本医疗保险试行办法》（穗府办〔2008〕22号，以下简称《试行办法》） ，制定本实施细则 。

一
、参保登记与缴费

（一）参保登记业务的办理

各区劳动保障、民政 、残联及教育等部门
，根据居民居住分布情况，在本辖区内的每个街道（镇）劳动保障服务中心
、民政办公室、残联部门 、托幼机构及学校等机构设立参保登记点。本市医疗保险统筹区域内（包括越秀区
、海珠区、荔湾区 、天河区、白云区
、黄埔区、南沙区 、萝岗区行政辖区）的城镇居民（下简称“居民”）分别按以下方式办理参保登记手续：

本市城镇户籍的未成年人（指当年6月1日前未满18周岁的居民）
、非从业居民、老年居民由本人或代理人自主选择到本市任何一个街道（镇）劳动保障服务中心办理参保登记手续；

本市各类学校正式学籍的在校学生 、入托幼机构的本市城镇户籍未成年人分别由所在学校
、托幼机构统一办理参保登记手续；

在上述居民中 ，本市最低生活保障对象、低收入困难家庭人员 、社会福利机构收容的政府供养人员到所属街道（镇）社会事务（民政）办公室办理参保登记手续
。

本市重度残疾人员到所属街道（镇）残联部门办理参保登记手续。

（二）参保登记资料

1
、参保居民填写《广州市城镇居民基本医疗保险参保申报表》
，凭以下资料办理参保登记:

（1）非从业居民、老年居民及各类高等学校 、中等职业技术学校和技工学校全日制就读的学生，应当提供户口簿和身份证原件
、复印件（户口簿的复印件包括户主名字的首页及参保人当页 ，下同）；

（2）未成年人、中小学校全日制就读的学生应当提供户口簿原件 、复印件
，其中出生后三个月内的新生儿应当同时提供《出生证》原件、复印件；

（3）外国籍学生，申请参保时应当提供护照原件
、复印件；

2、参保人如选择委托银行划账方式缴纳居民医疗保险费 ，需提供指定银行存折与复印件 、存折户主身份证原件与复印件，按规定格式填写并签署《委托银行自动转账付款缴纳社会保险费授权书》 。未办理委托银行自动转账付款手续的参保登记人员
，自行前往市地税部门委托代征银行网点缴费
。

3
、以下居民除提供上述资料外，还需提供相应资料：

（1）低收入困难家庭人员 ，需提供《广州市低收入困难家庭证》；

（2）城市最低生活保障对象人员
，需提供《广州市城镇居民最低生活保障金领取证》；

（3）农村最低生活保障对象人员，需提供《广州市农村居民最低生活保障金领取证》；

（4）重度残疾的人员 ，需提供《残疾人证》。

（三）居民个人信息的采集及审核

各街道（镇）劳动保障服务中心负责未成年人、非从业居民 、老年居民
，托幼机构负责其入托儿童，学校负责其在校学生个人参保信息的采集和核对 ，并每周将参保登记资料送所在区社会保险基金管理中心审核；区社会保险基金管理中心在收到资料的10个工作日内审核并打印《广州市城镇居民基本医保个人征缴核定单》（以下简称《核定单》）
，再由上述参保登记机构分发给其参保人员 。

各街道（镇）民政部门负责其登记的参保人个人信息的采集
、核对和初审，于每月20日前提交区民政局复审；各区民政局每月23日前将审核参保人个人资助资格结果送所在区社会保险基金管理中心;区社会保险基金管理中心在收到资料的10个工作日内审核并打印《核定单》 ，再由各街道（镇）民政部门分发《核定单》给其参保人员
。

各街道（镇）残联部门负责重度残疾人员的参保信息采集和核对
，初审参保人个人资助资格后，每月15日前提交区残联部门复审；区残联部门每月20日前复审并汇总后提交给区民政局 ，各区民政局每月23日前将审核参保人个人资助资格结果送所在区社会保险基金管理中心;区社会保险基金管理中心在收到资料的10个工作日内审核并打印《核定单》，再由各街道（镇）残联部门分发《核定单》给其参保人员。

对于不予受理参保登记和审核未通过的参保人
，各参保登记部门出具不予参加居民医疗保险告知书 。

省、市 、区公费医疗管理部门负责管理的家属统筹医疗的居民暂不参保
。

每月最后2个工作日各参保登记机构暂停受理参保登记业务。

（四）保险年度的起止时间

居民基本医疗保险费按年度征缴 。以当年7月1日至次年的6月30日为一个保险年度
。

居民参保登记后建立医疗保险关系，在本保险年度内有效。

（五）保险费的征收

居民基本医疗保险费由地税部门委托银行负责代征 。具体代征业务由地税部门与银行签订代征协议予以明确。

（六）缴费办法与缴费期限

已参保登记的居民凭《核定单》在规定期限内到地税部门委托的代征单位进行缴费
。其中 ，首次参保的居民于参保登记次月3－23日缴费
，新年度连续参保的居民于每年6月3－23日缴费。

由社会医疗救助金资助缴费的人员，以市民政局对资助对象及社会医疗救助金应资助金额的审核确认作为参保缴费 。

（七）居民基本医疗保险费的归集

地税部门征收的居民基本医疗保险费 ，当月足额划解到居民基本医疗保险基金财政专户
，并与市社会保险基金管理中心（以下简称市基金中心）
、市医疗保险服务管理中心（以下简称市医保中心）、市财政局定期对账
。

市基金中心在每月10日前将社会医疗救助金资助数据报表送市民政局，市民政局审核确认后在当月20日前送市医保中心。

市基金中心核定各级政府对个人缴费已到账的参保人和社会医疗救助金资助对象的政府应资助金额 ，送市医保中心 。市医保中心按月汇总各级政府应资助金额及社会医疗救助金应资助金额
，向市财政局申请拨款，按年度清算
。

市财政局将各级政府和社会医疗救助金的应资助资金统一划入居民基本医疗保险基金财政专户。市民政局 、市医保中心及市财政局定期对账 。

二
、参保变动、资料变更

（八）续保手续

已参加居民医疗保险的人员 ，新年度续保不需重新办理参保登记手续
，按规定缴纳城镇居民基本医疗保险费后，其居民医疗保险待遇自动延续
。

（九）停保手续

需要停止居民医疗保险关系的 ，须由参保人（监护人）填写《城镇居民基本医疗保险停保登记表》，于当年5月底前向所属参保登记部门办理停保手续。

参保人未在当年5月底前申报停保
，而新年度又没有缴费的将在新年度结束后自动停保 。

（十）资料变更的办理

参保人姓名 、身份证号码、户口关系
、个人身份等基本资料需要变更的，需填写《广州市城镇居民基本医疗保险个人资料变更表》 ，并回原参保登记部门办理变更手续
。

入托儿童、在校学生等参保人离园 、毕业
、转学、新年入学等情况
，在新年度继续参加居民医疗保险，基本资料需要变更的 ，由托幼机构或学校到所在区社会保险基金中心办理变更手续。

三 、保险凭证管理

（十一）社会医疗保险卡的管理

广州市城镇居民医疗保险卡（以下简称“居民医保卡 ”）作为参保人员就医和办理医保有关业务的凭证
，由市医保中心统一管理 。居民医保卡参照广州市城镇职工医保卡的制发方式办理。

居民医保卡兼具普通储蓄卡金融功能
。

街道（镇）劳动保障服务机构
、托幼机构、学校 、区民政部门
、区残联在为参保人办理首次参保登记的次月19日后,持有关资料到申办地所在区的医疗保险经办机构领取居民医保卡，并于月底前将医保卡分发给当月已缴费的参保人。

（十二）社会医疗保险卡的使用

居民医保卡只限参保人本人使用 ，不得转借他人
，违规使用产生的医疗费用，经查核后由参保人本人承担 。

居民医保卡遗失或重制期间 ，以挂失证明或重制卡回执替代居民医保卡
。

（十三）保险凭证的效用

参保人员到定点医疗机构就医
，须出示有效的医疗保险凭证和有效身份证件；在其出示有效的医疗保险凭证前，就医所发生的医疗费用全部由参保人员自行承担。

参保人急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示医疗保险凭证的 ，其亲属应当在其入院三个工作日内补办示证手续 。

参保人员因符合计划生育政策规定的生育及终止妊娠办理住院登记时，须同时出示计生部门审批的有效证件原件
。

四、就医管理

（十四）《居民医保门诊病历》和《异地就医记录册》的管理与使用

市医保中心统一印制《广州市社会医疗保险门诊病历》（简称《居民医保门诊病历》）和《广州市社会医疗保险异地就医记录册》（简称《异地就医记录册》）
，参保人在本市定点医疗机构就医时，按物价部门规定的价格购买并自行保管。具体使用办法由市医保中心另行规定 。

（十五）住院 、门诊特定项目和指定慢性病门诊的就医管理

居民医疗保险参保人员在本市定点医疗机构住院
、门诊特定项目和指定慢性病治疗的就医管理 ，按照我市职工医疗保险制度有关规定执行
。

（十六）普通门（急）诊就医管理

普通门（急）诊是指门诊特定项目及指定慢性病门诊以外的门（急）诊就医。

在能够使用本市医保信息系统进行门（急）诊费用记账的社会保险定点医疗机构中
，在校学生、未成年人选择一家社区卫生服务机构（二 、三级医疗机构设置在本部的社区医疗机构除外，下同）或所在学校的医疗机构和一家其他医疗机构 ，老年居民选择一家社区卫生服务机构
，作为其门（急）诊就医的选定医疗机构 。

在校学生、未成年人到指定的医院进行相应专科疾病门（急）诊治疗，可享受规定的待遇
。具体指定医院及专科由市医保中心另行公布。

每一社保年度内 ，参保人在拟选定医疗机构首次进行普通门（急）诊就医时办理确认选定医疗机构手续 。参保人或其监护人填写《居民医保门诊病历》内的《普通门（急）诊选定医疗机构登记表》
，并粘贴近期正面免冠一寸彩色照片；医疗机构核对参保人资料后，在照片边角处贴上专用标签；参保人当次就诊记帐结算后即确认该就诊医疗机构为其当年度选定医疗机构。

确认选定医疗机构后 ，当年度内不予变更
。但参保人有户口迁移或因定点医疗机构资格变化
，以及未成年人和在校学生转学升学等特定情况的，可以到市医保中心各办事处办理变更选定医疗机构手续。

（十七）异地就医管理

1
、参保人以下异地就医情形 ，可按《试行办法》规定享受相应的居民基本医疗保险待遇：

（1）在境内同一异地居住半年以上、已办理了长期异地就医手续的参保人员，在异地选定医疗机构住院 、门诊特定项目及进行指定慢性病治疗的；

（2）经审批同意转诊到市外公立医疗机构住院的；

（3）异地急诊住院或急诊留观的；

（4）在校学生寒暑假
、因病休学期间
，回到户籍所在地，或外地实习期间在当地公立医疗机构住院、门诊特定项目及指定慢性病治疗或急诊的 。

不属于以上范围异地就医发生的医疗费用 ，居民医保基金不予支付
。

2 、居民医疗保险异地就医的管理,参照本市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

对于在境内同一异地居住半年以上的参保人员
，按长期异地就医管理，应当办理长期异地就医手续 ，使用《异地就医记录册》
，规范异地就医信息记录 。

其他情形异地就医的，按临时异地就医管理
。

五
、居民医疗保险待遇

（十八）待遇范围与标准

居民医疗保险待遇范围与标准 ，按照《试行办法》有关规定执行。

老年居民参保人在其选定医疗机构门（急）诊就医所发生的基本医疗药费
，按50%记账报销；

在校学生和未成年人，在其选定的社区医疗机构或所在学校医疗机构就医发生的普通门（急）诊基本医疗药费 ，按70%记账报销
，在其选定的其他医疗机构、指定医院及专科就医发生的普通门（急）诊基本医疗药费，按40%记账报销；

参保人按规定就医发生的普通门（急）诊医疗费用 ，属于应由个人支付的，由参保病人直接向定点医疗机构结算支付；属于应由居民医疗保险基金支付的
，由定点医疗机构先予记账再按月向市医保中心申报结算 。

参保人在非选定医疗机构或非指定医院及专科就医发生的普通门（急）诊医疗费用，居民医疗保险基金不予支付
。但是 ，在校学生寒暑假期间
，或因病休学 、外地实习等期间，在异地公立医疗机构急诊就医发生的门诊基本医疗药费 ，由居民医疗保险基金按照40%的支付比例办理零星报销。

（十九）跨险种的待遇衔接

城镇居民在参加居民医疗保险期间
，转为参加城镇灵活就业人员医疗保险的，在已缴费的居民医保年度内 ，处于灵活就业人员医疗保险等待期的月份
，可继续享受居民医保待遇 。

（二十）年度最高支付限额的累计

在一个社保年度内，居民随身份转换改变社会医疗保险参保险种的 ，按参加不同险种期间发生的医疗费用分别累计,并分别计算年度最高支付限额
。

（二十一）缴费年限

城镇居民参加居民医疗保险的参保缴费年限
，不累计为参加本市职工基本医疗保险的参保缴费年限。

六
、基金支付

（二十二）基金支付范围与标准

居民医疗保险基金支付参保人医疗费用的范围，按照本市城镇职工基本医疗保险的药品目录、诊疗项目 、医疗服务设施范围和支付标准的有关规定执行 。

符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用 ，按照本市企业职工生育保险医疗费支付项目和目录范围及《试行办法》规定的标准执行。

（二十三）基金不予支付的情形

有以下情形之一的，其有关医疗费用
，居民医疗保险基金不予支付：

1
、未经核准，在广州市社会保险定点医疗机构以外的医疗机构就医的；

2、自杀 、自残的（精神病除外）；

3、斗殴
、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的；

4 、明确已由他方承担医疗费赔偿责任的交通事故
、意外事故、医疗事故或明确由工伤保险支付的医疗费用；

5 、在国外或香港
、澳门特别行政区以及台湾地区就医的；

6、国家 、省
、市规定的不予支付的其他情形
。

七、定点医疗机构管理与医疗费用结算

（二十四）定点医疗机构管理

居民医疗保险的定点医疗机构管理 ，按照本市城镇职工基本医疗保险制度的有关规定执行
，市医保中心与各定点医疗机构签订补充协议。

（二十五）医疗费用结算

参保人住院 、门诊特定项目和指定慢性病治疗发生的基本医疗费用，按本市城镇职工基本医疗保险相应的结算方式结算 。

在校学生及未成年人等参保人按规定在本市定点医疗机构住院发生的基本医疗费用 ，按服务项目方式结算
。

在校学生
、未成年人及老年居民按规定就医发生的普通门（急）诊药费
，属于医保基金支付的，医院先予记账 ，由市医保中心与定点医疗机构按服务项目、“年人均限额”或“月次均限额
”等方式结算。具体方法在医疗服务协议中确定 。

（二十六）居民医疗保险待遇追溯

居民医疗保险待遇追溯的范围：

新生儿在出生后3个月内（含3个月）参保并缴纳了出生当年度居民医疗保险费的
，从出生时至缴费当月就医发生的基本医疗费用；

在校学生在当年10月31日前参保缴费的，从当年7月1日起至缴费当月就医发生的基本医疗费用；

在《试行办法》实施后3个月内（2008年8月23日前）参保缴费的 ，从当年7月1日至缴费当月就医发生的基本医疗费用
。

居民医疗保险待遇追溯的结算方式：

1 、住院医疗待遇追溯采用“病人先交押金
，医院延迟结算”的方式操作。

从2008年7月1日开始，定点医疗机构为已参加或准备参加居民医疗保险但尚未能享受待遇的本市户籍住院病人办理出院结账时 ，经与参保病人协商后可收取与本次住院医疗费等额的押金 。

待出院病人能享受居民医保待遇后，自2008年8月1日起
，凭居民医保卡、有效身份证件
、押金收据、出院证明到原住院医疗机构申办医疗费记账结算
。

定点医疗机构在医保信息系统上查询确认参保人身份待遇后，为其补办入院登记和出院结算手续并即时退回与应记账医疗费等额的押金。

2 、急诊留观和在审批有效期内的其他门诊特定项目
、指定慢性病的医疗待遇追溯 ，按住院医疗待遇追溯方式处理 。

3、普通门（急）诊医疗待遇追溯按“由选定医疗机构代办零星报销 ”方式办理
。

自2008年10月31日起
，选定医疗机构开始受理参保人在待遇追溯期内在本医疗机构发生的门（急）诊基本医疗药费零星报销申请。

选定医疗机构代办门（急）诊医疗费零星报销的步骤如下：

（1）参保人到原发生医疗费用的选定医疗机构填写《广州市城镇居民医疗保险门（急）诊医疗费用医保待遇追溯申请单》（以下简称《申请单》），并出示居民医保卡 、有效身份证件和《医保门诊病历》 ，同时提交居民医保卡正反面复印件
、医疗费收据（发票）原件、医疗费用明细 。

选定医疗机构当即对资料进行审核 、确认
，并在《申请单》上盖章，将回执交参保人。

（2）选定医疗机构按月汇总居民门（急）诊待遇追溯的零报申请资料 ，填报《广州市城镇居民医疗保险选定医疗机构门（急）诊医疗费用追溯申报汇总表》（以下简称《申报表》）
。

选定医疗机构每月将参保人提交的零报申请资料和《申请单》送市医保中心办事处
，集中办理门（急）诊医疗费用零星报销。

（3）市医保中心受理
、审核居民门（急）诊待遇追溯的零报申请资料后，直接将属于居民医保基金支付的费用划拨到参保人居民医保卡的银行个人结算帐户 。

（二十七）跨社保年度结算

跨社保年度连续住院、门诊特定项目治疗 ，须按社保年度办理分段结算
，其发生的医疗费用按社保年度分别累计，只计付一次住院起付标准
。

（二十八）跨险种结算

参保人在住院期间发生医疗保险险种待遇变更的（如居民医保转为职工医保 ，或职工医保转为居民医保的），须办理分段结算
，医疗待遇标准按办理结算时应享受的有关标准计算，只计付一次住院起付标准。

八 、医疗费零星报销

（二十九）零星报销医疗费用的范围

以下费用属于零星报销医疗费用的范围：

1
、经核准 ，参保人员确因患病急诊或抢救
，以及病情特殊需要，在非本市社会保险定点医疗机构住院或急诊留观发生的符合规定的医疗费用；

2、因客观原因导致未能在定点医疗机构正常结算 ，而定点医疗机构又不能补录系统结算的 、已由参保人垫付的基本医疗费用；

3、居民医疗保险待遇追溯范围内由定点医疗机构代办零星报销的普通门（急）诊基本医疗药费；

4
、符合本细则第（十七）条规定的异地就医范围的基本医疗费用 。

（三十）零星报销方式

参保人应当自医疗费用结算之日起计算
，在3个月内携带以下资料，向市医保中心申请零星报销
。

1、居民医保卡原件及正反面复印件；

2 、医疗费用开支明细清单（或医疗机构证明的手工记录清单）；

3
、财税部门印制的医疗收费收据或发票；

4、《医保门诊病历》或《异地就医记录册》及其他资料。

在资料齐全的情况下 ，市医保中心于40个工作日内完成审核 、结算并将属于居民医保基金支付的费用划拨到参保人居民医保卡的银行个人结算帐户；属于疑难案例或需现场核查等特殊情况的
，不超过90个工作日完成审核
、结算 。

市医保中心确认资料不全时，应一次性告知补齐缺失资料；经审核后作出不予支付结论的 ，应在40个工作日内告知参保人
。

九、其他

（三十一）社会医疗救助管理

由民政部门确认的困难居民
，享受居民医疗保险待遇后，根据有关规定再享受社会医疗救助 ，具体办法按市民政等部门的有关规定执行。

（三十二）实施起点时间与时效

本实施细则自发布之日起施行，有效期三年 。有效期满
，根据实施情况依法评估修订
。

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