病历报告制作方法(病例报告生成器)

一、如何封存病历

1 、制作规范的密封条：应选择不易破损
、只能单向开启的密封袋，密封条要骑跨于袋口两侧 ，在密封条上要有参与病历封存的医患双方、第三方人员的亲笔签名
，并注明封存的时间 、地点。而且，密封条上签名的人员
、时间、地点应与封存记录上一致 。

2 、封存病历的保管：一般情况下可以由当事医疗机构保管 ，这是法规所规定的
。还可以采取委托第三方代为保管的方法。

扩展资料：

注意事项：

《医疗事故处理条例》第十六条规定：发生医疗事故争议时
，死亡病例讨论记录，疑难病例讨论记录 ，上级医师查房记录
，会诊意见，病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封 。封存的病历资料可以是复印件 ，由医疗机构保管
。

《医疗事故处理条例》第十七条规定：疑似输液
、输血、注射 、药物等引起不良后果的
，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管 ，需要检验的，应当由双方共同指定的
、依法具有检验资格的检验机构进行检验;双方无法共同指定时
，由卫生行政部门指定。

疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的 ，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场 。

参考资料来源：人民网-一本病历引发的风波

二、打印病历报告需要带什么

打印病历报告所需材料如下：

患者本人申请：

本人身份证：用于验证患者身份
。病例号：用于快速定位患者的病历信息。帮其他人申请：

自己的身份证：用于验证代办人身份 。患者的身份证：用于验证患者身份
。病例号：同样用于定位患者的病历信息。司法机关申请：

司法机关出具的公函：证明司法机关的调查或取证需求 。执行公务人员的有效身份证明：用于验证执行公务人员的身份。保险机构申请：

保险合同：证明患者与保险机构之间的合同关系
。承办人身份证：用于验证承办人身份。被保险人同意的法定证明：确保被保险人同意保险机构获取其病历信息 。注意事项：不同医院所需材料可能有所不同
，建议在前往医院前先联系医院咨询具体要求
。确保所带材料齐全 、有效，以免耽误病历报告的打印。

三、病历和病理报告保险公司以哪个为准

病历是综合的疾病诊断治疗过程 ，病理报告是对疾病定性的诊断
，两者作用不同，对于不同的疾病 ，保险公司会综合两者判断分析
，没有绝对的优先度 。

病理报告通常分为快速冰冻病理报告和常规病理报告两种
。前者是指手术过程中由手术医生取下患者病变部位部分组织，固定后立即送至病理科经快速冰冻切片染色 ，由病理医生在显微镜下观察
，并将结果告知手术医生，以便于手术医生判断切除范围的病理报告。快速冰冻报告通常用于对肿瘤患者的肿块切除和癌症患者癌变组织是否发生浸润进行诊断 ，并要求30分钟以内出结果 。常规病理报告是指手术完成后，将从患者体内取下的组织固定
、取材、脱水 、包埋
、切片等步骤后
，根据疾病情况通过HE染色、特殊染色 、免疫组织化学
、荧光原位杂交等技术对疾病进行确诊，并为临床后续治疗提供信息的病理报告
。

病历是医务人员对患者疾病的发生、发展 、转归 ，进行检查
、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳 、整理
、综合分析
，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案 。

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四、卫生院自查报告

卫生院自查报告（精选4篇）

时间稍纵即逝 ，辛苦的工作已经告一段落了
，回想这一段时间的工作，获得了成绩 ，也存在着问题
，让我们一起来学习写自查报告吧
。大家知道自查报告的格式吗？下面是我精心整理的卫生院自查报告，希望对大家有所帮助。

卫生院自查报告1我院根据甘肃省乡镇卫生院等级评审标准（试行）的要求进行自查 ，认真组织广大职工学习方案精神
，根据要求对医院各个方面的工作进行了自查和专项整改活动 。通过整改活动开展以来，现将我院自查时存在的问题及整改措施汇报如下：

一 、存在的问题：

（一）.医疗质量方面存在的问题

1.门诊科室存在的问题

根据门急、诊科室的管理要求 ，我院门急诊科没有单独设立，没有固定的业务技能强的门
、急诊工作人员。门急诊医生持证上岗率不高
，存在无证行医、非法行医情况
。

部分医务人员业务技能不高，不能够对一些常见急救设备进行熟练地掌握和应用 ，对一些基本急救技术掌握不够熟练。各科室之间配合不够紧密
，科室人员之间协作不够 。

医疗文书书写不规范
。门诊处方书写不规范，要素不全 ，剂量用法不详
，抗生素应用不规范，存在不合理用药情况。门诊留观病历内容过于简单 ，不能够按照《门诊病例卫生评定标准》严格规范书写留观病例 。住院病例质量管理不到位
，部分医务人员病例书写不规范 、不及时
。病例书写不切合病人病情实际，存在医疗安全隐患。各种记录不规范 ，书写要求远未达到医疗文书书写质量规范要求 。各种门诊日志记录登记不全
、不连续、不全面
。

部分医疗制度及核心制度建立不全 、不完善。根据《甘肃省乡镇卫生院等级评审标准》要求
，建立
、健全、落实各科室相关制度，尤其是乡镇医院持续改进的核心制度各项制度落实不到位 ，部分制度已不符合现阶段医院管理的需要 。

2.护理部存在的问题

各项护理制度建立不全 、不完善
。原来的制度已经不等够适应现在管理的要求，现需结合我院管理的实际情况建立相关标准制度。

护理管理组织体系不建全 。未能够按照《护士条例》制度规定
，实施相关护理管理工作，未实行目标管理责任制。护理管理部门不能够按照乡镇卫生院的功能和任务建立起完善的护理管理体系 ，各岗位职责不明确
，工作中存在互相推诿情况
。护理人力资源管理不建全，没有结合本单位实际建立护士管理制度。对各级各类护士的资质
、技术能力、技术标准无明确要求 ，未能建立健全护士级别 、绩效考核机制 。根据医院护理人员配备标准
，病房护士与床位达不到要求标准
。

护理工作考核标准建立不全
、不完善。定期对护理工作进行考核不及时，流于形式 。不严格按照《病例书写基本规范》书写护理文书 ，护理文书书写不规范
，书写质量不高
。各种登记不全，如消毒记录、留观记录 ，急危重病人的抢救记录
，交接班记录等。无菌技术观念不强，操作仍需进一步提高 。未能有效建立各项护理技能操作规范标准 ，部分护理人员技能操作不规范，一次性物品的销毁不彻底 、不规范
。门诊、住院部等科室卫生较差
，存在交叉感染隐患，被套
、床单陈旧 ，玻璃不净
，清洁不及时。

3.药房工作中存在的问题

药房药品管理制度不建全 。毒、麻 、剧药品管理制度落实不到位，帐务记录不规范 ，管理有隐患
。药品管理工作不到位
，过期失效虫蛀药品仍存在。药品进销记录登记不及时，一次性医疗用品购销记录登记不规范 。

医务人员业务技能素质不能适应医院的发展的要求。医院因工作实际从事药品调剂的人员是非药学专业技术人员 ，由其他专业技术人员经药检局培训合格后上岗从事药剂调配
。对相关药品调剂药品知识了解不够
，处方调配时把关不严，时有不合格处方调剂发生。部分调剂人员责任心不强 ，时有调剂错药品情况发生 。

（二）.服务态度方面存在的问题

1.门诊工作人员

服务态度不好
，患者时有反应，服务态度
、服务意识、服务质量差 ，医疗服务当中存在冷 、碰
、硬、顶等问题，服务态度有待于进一步提高改进
。

2.护理工作人员

服务质量不高
，未能体现人性化服务。提供的基础护理和等级护理措施不到位，对住院病人的护理停留在原始阶段 。部分医务人员医疗服务质量不高 ，服务态度差
，患者反映强烈
。部分护士岗位职责责任心不够，“三查七对”制度执行不到位 ，存在医疗隐患。护理差错报告和管理制度执行不到位
，对患者的观察不到位，护士不能够主动报告一些护理不良事件 。

3.药房工作人员

服务态度需进一步改进
。工作人员服务意识差 、态度不好 ，未能建立起以“病人为中心 ”的药学管理服务模式。对患者服务言语生冷
，态度差，患者反应强烈 。服务态度方面有待于进一步提高
。

（三）.干部职工工作作风
、精神面貌方面存在的问题

部分医务工作者得过且过、进取心 、责任感
、主动性不强 ，需进一步增强工作责任感、紧迫感 、危机感
，增强服务意识，改进服务方式 ，改善医患关系，使群众对医疗机构的作风满意度明显提高。

部分医务人员精神面貌差
，工作期间不穿工作服、不佩戴工作证
、脱岗、聊天 、精神萎靡不振不能够以昂扬的工作状态投入到医疗工作当中去 。

（四）.环境卫生方面存在的问题

长期以来医疗系统存在卫生单位不卫生的情况，通过我院检查各科室地面
、玻璃普遍存在卫生脏、乱 、差情况 ，桌面物品乱堆
、乱放,影响医疗卫生单位形象。

二.整改措施及期限:

1.为确保卫生整改工作顺利进行
，达到整改方案的要求，为此成立卫生工作整改领导小组 ，负责医院整改工作
，以提供坚强的领导保障机制
。组长侯红星，全面负责卫生院及各村卫生所卫生整改。组员冯志远、陈梅 、田良基负责各相关科室卫生工作整改 。

整改时限:即时（现已整改落实）
。

2.强化医疗质量管理 ，建章建制
，狠抓落实，杜绝医疗事故发生。

（1）建立医疗卫生工作整改制度的长效机制 。由医疗卫生整改活动领导小组负责医疗质量和医疗安全管理工作 ，建立定期组织人员对医疗卫生工作管理监察制度
，医院每周组织相关科室人员对各科室医疗工作情况进行专项检查，将检查存在的问题登记在医疗卫生督察表 ，即时提出整改措施，责任到人
，限期进行整改，并组织相关人员进行整改情况检查
。

整改期限：定期组织检查 ，即时。针对存在问题根据实际情况
，即时或短期（现已整改落实） 。

（2）建立健全相关医疗工作管理制度
。根据《甘肃省乡镇卫生院等级评审标准》要求，建立健全各科室相关制度 ，尤其是乡镇医院持续改进的核心制度
，建立医疗纠纷防范和处置机制，及时妥善处理医疗纠纷。制定重大医疗安全事件医疗事故防范预案和处理程序 ，按照规定报告重大医疗过失行为和医疗事故
，有效防范非医疗因素引起的.意外伤害事件 。

整改期限：定期组织检查，近期（现已整改落实）
。

（3）建立健全督查考核
、奖惩制度。建立医疗质量督导考核制度 ，建立和完善医疗事故、医疗差错及医疗质量分析评议会议制度
，将医疗质量与医疗安全指标，分解到科室和各人 ，形成医疗安全人人身上有责任 、有指标 。在本院建立定期专题研究医疗卫生和医疗质量会议制度，深入讨论
、分析医疗卫生医疗卫生工作管理中存在的问题。将医疗工作中存在的问题与个人考核相挂钩
，医院将职工档案工资20％纳入绩效考核，形成绩效奖惩促进机制
。

整改期限：定期组织检查 ，近期（现已整改落实）。

（4）加强职工业务技能培训
，提高医疗服务质量 。

医院医疗工作的提高是与全员医务工作者的努力实力不开的，所以加强医务工作者各方面的综合素质的培训和提高是前提 ，为此
，我院将加强职工综合业务素质提高为突破口
。

卫生院自查报告2 xx年我院卫生工作紧紧围绕年初与卫生局签订卫生工作责任目标书的要求依次开展各项工作，现结合我院上半年的卫生工作开展情况 ，对上半年卫生工作进行了自检自查
，现将xx年我院上半年卫生工作目标自查情况进行汇报如下：

一、基本药物及医改工作

1 、基本药物配备使用情况：截至xx年6月30日，高池乡卫生院已经全部按规定配备使用基本药物约 ，配备补充药品的比例全部符合规定。辖区内各村卫生室10个卫生站实严格执行国家基本药物相应制度
，我院按期对其督导及检查 。并对《基本药物临床使用指南》和《基本药物处方集》进行了学习
。

2、基本药物网上采购情况：自实施基本药物制度起，全部按规定执行基本药物网上采购且零差率销售 ，采购流程合理，不存在弄虚作假
、擅自采购非中标药品替代中标药品的现象。村卫生室按照乡镇一体化管理方式
，于每月20日前上报计划与卫生院一起实施基本药物网上采购且零差率销售，并由乡镇卫生院统一结算 。

3、基本药物供应配送情况

中标药品供应和配送基本能及时到达
。但还存在一些问题：某些供应商无法配送一些常用药品 ，网上招标采购至今
，某些常用药品一直处于缺货状态。

4 、基本药物药款结算情况

我院按月按时将药款汇入卫生局支付中心，基本药物结算和支付规范及时 ，无挪用和违规使用药款的现象 。

二
、中医工作

1、开展创建着力打造中医特色：开展创建全国中医工作先进县后
，我院着力打造中医药文化特色，并形成相对独立的中医药综合服务区 ，其中设置一个中医诊疗室 、一个中医治疗室
、一个牵引室、一个针灸理疗室
。设置中药房
，配备中药饮片柜（药斗） 、药品柜
、调剂台、药戥 、标准筛及煎药机等，我院现配备中药饮片有306种
、中成药65种；且能够为患者提供煎药服务。为了更好地推广中医药适宜技术和更广泛地开展中医药业务 ，我院配置了一批与开展中医业务相适应的基本设施和诊疗设备
，包括针灸治疗床、推拿治疗床 、TDP神灯、电针治疗仪
、蜡疗仪、颈腰椎牵引床，购置了针灸器具 、火罐
、刮痧油、刮痧板 、纯艾条
、中频治疗仪、艾灸盒等设备 。

2 、积极推广适宜技术 ，广泛开展中医业务：我院中医医师根据“简
、便、验 、廉
”的原则，运用包括针刺
、艾灸、推拿 、火罐、敷贴
、刮痧、熏洗 、穴位注射
、蜡疗、放血疗法 、牵引等11种中医适宜技术开展多种常见病的诊治。其中中医门急诊人次占总门急诊人次的34％；中药收入占药品总收入的35%
，中医药收入占业务总收入的33%，中医处方书写合格率在95%以上；中医门诊病历未实行
。

3
、开展健康教育 ，普及中医知识：健康教育是国家确定的基本公共卫生服务项目之一
，健康教育在提高广大人民群众健康素养、倡导健康的生活方式，预防和控制传染病和慢性病等方面起着重要的作用。为了更好地落实健康教育工作 ，我院积极制作中医药健康教育资料
，包括以中医药内容为主的文字资料，设置宣传栏进行普及教育 。制定中医知识普及教育计划 ，开展公众健康中医药咨询
，引导农村居民了解中医药养生保健知识和方法
。

4 、加强业务培训和进修学习：为适应我乡中医药工作发展需要，我院派1名中医专业人员在定西市中医院进修针灸理疗。根据上级相关文件的要求及医院业务需要 ，我院组织高年资医师对新进人员和各村卫生室的中医从业人员进行集中业务培训学习
，并取得了一定成效 。

三
、健康管理工作

1、建立居民健康档案及电子档案：到xx年6月初，我辖区总人口6823人 ，已建立居民健康档案6823人份，占辖区总人口的100%
，电子档案3521人份,占总人口的51%
。各村建档数均完成任务指标，按考核要求统一了健康档案格式 ，制定了档案管理制度。对高血压 、糖尿病
、孕产妇、0-6岁儿童 、65岁以上老年人、重性精神病等重点人群进行了随访和档案更新管理 。

2
、健康教育：卫生院成立了组织
，制定了实施计划，按项目要求组织实施 ，按规范要求开展了讲座、咨询活动
，定期更换宣传栏，照片 、活动小结及签到等活动均有资料存档；卫生室也按规范要求认真开展健康教育项目工作 ，开展了健康教育效果评价；辖区内健康教育宣传板报每2个月至少更换1次
，健康知识讲座卫生院每月至少举办1次，村卫生室每2个月至少各举办1次 ，健康咨询每月至少举办一次；上半年开展健康知识讲座6次
，咨询宣传活动7吃，已发放健康教育宣传资料3500份
。

3
、免疫规划：我院“五苗”基础免疫苗合格接种率、及时率均达95%以上；建卡率达100%。扩大国家免疫规划疫苗接种率大于97% 、加强接种率均达到98%以上,接种门诊均为规范化预防接种门诊 ，上岗人员均有预防接种资格证，接种一类疫苗不收取任何费用
，接种门诊于每10日-14日开展接种疫苗，并做到对受种者接种后留观30分钟的规定 ，定期开展查漏补种和入托
、入学查验接种证工作 。

4、传染病报告与处理：卫生院疫情管理制度完整
，建立了信息通报机制，对自查结果和传染病发现情况进行定期或不定期院内通报制度 ，各科室均有登记
。从抽查看
，门诊日志报告率100%，及时率100% ，网络报告及时率100%。对结核病项目病人规范转诊
，按时进行随访，日常健康教育中进行了3.24 、4.25等宣传日教育宣传 。查看各村门诊登记均没有发现传染病。

5
、孕产妇保健：我院规范进行孕产妇保健工作 ，产妇花名册登记齐全
，孕产妇保健信息上报及时，辖区内孕产妇数12人
。保健覆盖率100% ，早孕建卡率80%，系统管理率85%
，产后访视率100%。产后访视由卫生院及卫生室承担 。

6、老年人保健：全乡老年人674人，保健系统管理574人 ，系统管理率90%；定期为65岁以上老人进行一般性体检
，开展危险因素调查，并提供保健服务 、伤害预防和自救等健康指导
。

7
、慢性病管理：辖区内高血压管理138人。规范管理138人 ，规范管理率100% 。糖尿病管理23人
，规范管理23人，规范管理率100%
。各村对慢病管理对象进行定期随访 ，提供危险因素预防等健康指导
，卫生院按《规范》要求进行健康体检。

8、重性精神病管理：我辖区共管理重性精神病病人8人，管理率100%,对管理对象定期随访 ，卫生院按《规范》要求进行健康体检 。

三化建设 、一体化及行风效能建设等工作均按照上级的要求按期完成相关工作
。

卫生院自查报告3为进一步规范我院的工作人员的执业行为及医疗服务
，确保广大人民群众的就医安全、用药安全，按照县局有关文件精神的要求 ，我院开展了规范服务行动，为贯彻落实这一活动
，加强医院管理
、提高医护质量、确保就医安全 、改善医疗服务，我院决定 ，在全院开展规范服务行动自查活动
，现报告如下：

1
、通过对卫生院医疗方面各临床科室和公共卫生方面的预防接种门诊规范化建设以及环境建设，进一步完善了包括科室配置、医疗设备配备及使用 、专业技术人员岗位聘任等在内的乡镇卫生院基础设施建设。

2
、通过对乡镇卫生院人、才 、物的统一管理 ，使卫生院对本单位及下属辖区内村卫生室的技术人才调配
、资格准入、经费投放 、资产管理以及业务指导和工作统筹
、公共卫生、医疗市场监管等
，理顺了乡镇卫生院的管理体制 。

3 、完成了乡镇卫生院人事分配制度改革，在实行院长任期目标责任制和健全各项管理制度的基础上 ，将乡镇卫生院科室设置分成了公共卫生和医疗两部分
，明确了各乡镇卫生院以公共卫生服务为主，中心卫生院要在此前提下 ，进一步提高医疗技术水平
，指导周边一般卫生院的业务工作的职能
。建立了严格的绩效考核制度，人员工资的分配与其所提供的服务和劳动贡献挂钩 ，提高了乡镇卫生院的内在活力，激发了广大干部职工的工作积极性。

4、在卫生院行政和业务两方面均实行了制度化管理 。设定了院领导和科室负责人的阶级性目标任务。实行责
、权、利相结合的岗位责任制度
，建立健全了包括各临床科室交接班 、医疗文书规范书写
、差错事故登记、消毒隔离等各项医疗护理工作制度，防范医疗纠纷 、杜绝医疗责任事故的发生
。

5
、健康档案的建立与管理 ，我院健康档案的建立以卫生室宣传、收集资料 、协调安排辖区居民
，卫生院完成体检和归档录入管理为主的方式进行。但是在建立过程中，因兰村卫生室工作人员年龄偏大 ，协调
、宣传工作不到位
，档案建立进度缓慢，部分居民不配合 ，导致建档率低 。

卫生院自查报告4根据XXX卫生局关于开展“三好一满意 ”活动医疗质量安全整顿活动的要求
，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查
。现就自查结果及整改措施汇报如下：

一 、存在问题：

（一）某些医疗管理制度还有落实不到位

个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负责制
、查对制度、病例讨论制度 、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。

（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的现象

个别医务人员抗菌药物使用不合理 ，如普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理
，抗生素使用时间过长 。

（三）住院病历书写中还存在的问题
。

1
、字迹潦草，有涂改 ，姓名、住院号不相符等情况。

2 、病程记录中对修改的医嘱
、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少
，过于形式化 。

3、存在知情同意书告知 、签字不规范
、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书
。

二、整改措施：

（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全 、质量意识。

医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习 ，质量管理知识缺乏
，质量意识不强，这样就不能自觉地
、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中 ，就难以保证质量目标的实现 。质量管理是一门学科
，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术 ，还要学习质量管理的基本知识
，不断更新质量管理理念，适应社会的需求
。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识 ，掌握质量管理方法
，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识 ，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作 。

首先要加强医疗相关法律 、法规
、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识 、安全意识与防范意识
。

（二）加大监督检查力度
，保证核心制度的落实。

1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效 ，不能流于形式
，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚 ，给予惩戒 。

2
、要加强三基训练与考核
，要不断完善考核办法，严肃考核纪律 ，注重考核的实效
，不流于形式
。

3、加强病案质量的管理。

在全院开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准 ，保证住院病历的及时归档和安全流转 。

4 、进一步加强医院感染的监控
。

严格执行各项医院感染管理制度。进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度
，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术 ，做好个人控制环节发挥医院感染管理委员会的职责，积极开展工作
，杜绝医院感染事件的漏报 。

5
、进一步加强抗菌药物的使用管理
。

根据《转发关于印发广东省抗菌药物临床应用管理指导意见》的文件精神，成立我院《抗菌药物临床使用管理小组》组织 ，严格开展抗菌药物临床使用管理工作
，注重监控围手术期预防用药情况。进一步落实抗菌药物分级管理制度，设置处方权限 ，保证制度的落实
，提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗菌药 。

（三）进一步加强职业道德教育 ，切实提高医务人员的服务水平
。根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求
，对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风 ，立志做一个医德高尚
，受老百姓尊敬的医务工作者，真正树立起“以人为本 ，以病人为中心
”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人
，不谋私利 。

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