最新确诊病历详情表？诊断书和病历是一回事吗

一、急求大病历范文

1）一般项目：

籍贯（须写明省 、市或县别）、

入院日期：急症或重症应注明时刻。均应填年月日

病情陈述者：填“患者 ”；如系旁人代述，应说明可靠程度 。

2）主诉

●电子病历的主诉内容正文与主诉之间距两个空格键。以下小标题如“现病史”等与正文之间的距离要求相同
。

●患者入院的主要病状
、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）如“持续发热6天 ，全身红色斑丘疹3天
”。

●不宜用诊断或检验结果代替症状 。

●主诉多于一项时，应按发生时间先后次序
，分别列出，如“间歇空腹痛1年 ，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时 ”
。

3）现病史

●将症状按时间先后准确记载其发病日期 、发病缓急
、发病诱因、每一重要症状发生的时日
，及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载（以能体现本病的症状学与鉴别诊断为主要内容） 。

●在描述症状中，应围绕重点并求得系统 ，如描写疼痛应阐明部位 、时间
、性质、程度与其他相关因素
，以及治疗的影响等
。

●按系统询问伴随的症状，以免遗漏。

●过去检查及治疗情况 。

●对意外事件 、自杀或被杀等经过详情与病况有关者 ，应力求客观
、如实记载
，不得加以主观评论或揣测
。

●与本科无关的他科重要伤病未愈仍需诊治者，应另段叙述。

4）过去史

●一般健康状况强壮或虚弱 。

●急性传染病史按时间先后顺序
。记载其疾病发生时间 ，治疗结果
，有无并发症。如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中 ，以备参考，如患带状疱疹
，应询有无水痘病史 。

●曾否预防接种其种类及最近一次接种的日期。

●按系统询问有关疾病包括五官、呼吸系统 、循环系统
、消化系统、泌尿生殖系统 、血液系统、神经精神系统及运动系统（肌肉
、骨骼、关节），外伤 、手术史 ，中毒及药物等过敏史
。

●过敏药物名称在书写时加黑
，加字符边框。电子病历打印后，医生用红笔在药物名称下划红线 。如对青霉素过敏 ，

写为“对青霉素过敏
”

5）.个人史

●出生地及经历地特别注意自然疫源地及地方病流行区
，注明迁涉年月，并应注明具体疫源或水源 ，如有无血吸早虫病疫水接触史
。

●生活及习惯包括饮食习惯
、烟酒嗜好程度。

●过去及目前职业及其工作情况包括入伍或参加工作时间、兵种或工种 、职务
，有无毒物
、放射性物质、传染病患者接触史 。

●月经史自月经初潮至现在情况，每次经期相隔日数 ，每次持续日数,
，闭经年龄，可用下列的简单方式表示：

初潮年龄每次行经日数经期相隔日数闭经年龄或

初潮年龄（每次行经日数）/（经期相隔日数）闭经年龄或用语言描述

例如： 16 3～4 30～32 48或

电子病历可用语言描述或下面格式

“16Y,（3~5D）/（30~32D） ，48Y或1999，8
，23
。”

并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量 、色泽及其性状 ，末次月经日期。

●婚姻状况及生产史何时结婚
，配偶健康情况，如已死亡 ，述明死亡原因及年份
，生产正常否，有无早产或流产
、节育、绝育史 。

●冶游史对可疑患者 、外宾及曾出国半年以上者 ，均应询问有无不洁性交史
。

6）家族史

●父
、母、兄 、弟、姐妹及子女的健康状况。如已死亡
，记明死亡原因 。

●遇疑有遗传因素及生活接触因素疾患时，应询问家族中有无相似患者
。

注：再次入院的过去史 ，个人史及家族史等
，如无特殊，则可从简。

7）体格检查

●一般状况体温
、脉搏、脉象 、呼吸（次数
、深浅）、血压 、身高及体重（必要时）；发育（正常
、异常、欠佳）；营养（良好 、中等
、欠佳、消瘦 、肥胖）；体位和姿势（如屈曲位
、斜坡卧位等） ，面色（如红润、晦暗等）；表情（焦虑 、痛苦、慢性病容）；神志（清晰
、嗜睡、半昏迷 、昏迷）及言语状态（清晰否
、流利否、对答切题否），检查时合作否等 。

●皮肤色泽（正常 、潮红
、发绀、黄染 、苍白）
，弹性，有无水肿
、出汗、紫癜 、皮疹
、色素沉着、血管蛛 、瘢痕、创伤
、溃疡、结节；并明确记述其部位 、大小及程度等。

●淋巴结全身或局部淋巴结有无肿大 ，应注明部位（颌下
、耳后、颈部 、锁骨上
、腋部及腹股沟部等）、大小 、数目
、硬度、有无压痛及粘连；局部皮肤有无红热 、瘘管或瘢痕
。

●头部

头颅：大小
，形状，毛发分布 ，有无疖
、癣、外伤 、瘢痕、肿块。

眼：眼裂大小
，眼睑及眼球运动，角膜 ，结膜
，巩膜，瞳孔大小
、形状、两侧是否对称 、对光反应
、调节反应 ，视力（粗测）
，必要时眼底检查 。

耳：耳廓有无畸形，外耳道有无分泌物 ，乳突有无压痛，粗测听力
。

鼻：有无畸形、阻塞 、分泌物
，鼻中隔有无异常，嗅觉有无障碍 ，鼻窦有无压痛。

口腔：呼气气味
，口唇色泽，有无疱疹
、微血管搏动、口角破裂；牙齿有无龋病 、动摇
、缺损、镶补等及其位置 ，如龋病上下左右55 8
，缺损4+,（电子病历可用语言描述） 。牙龈有无溢血 、溢脓
、萎缩、色素沉着；舌苔 、舌质、伸舌时有无偏位及震颤；口腔粘膜有无出疹
、溃疡、假膜或色素沉着；扁桃体大小，有无充血 、水肿及分泌物 ，咽部有无充血
、发疹、分泌物
，咽部反射，软腭运动情况 ，腭垂（悬雍垂）是否居中
，吞咽正常否
。

●颈部是否对称，运动有无受限 ，有无强直，有无压痛 、异常搏动
、静脉怒张、肿块
，气管正中否。甲状腺形态 、大小
、硬度、有无结节 、震颤
、压痛、杂音等 。

●胸部胸廓形状，是否对称 ，肋间饱满或凹陷
，运动程度，弓角大小 ，胸壁有无水肿 、皮下气肿、肿块或扩张血管
。肋骨及肋软骨有无压痛
、凹陷等异常。乳房情况（大小、有无红肿 、压痛
，肿块形态
、大小及硬度等） 。

●肺脏

视诊：呼吸类型、快慢 、深浅，两侧呼吸运动对称否
。

触诊：语音震颤两侧是否相等 ，有无摩擦感。

叩诊：反响（正常
、浊音、实音 、鼓音）
，肺下界位置及呼吸移动度 。

听诊：注意呼吸音性质（肺泡音
、支气管肺泡音、管性呼吸音）及其强度（正常 、减低
、增强、消失），语音传导 ，有无摩擦音 、哮鸣音、干口罗音与湿口罗音。

注：阳性体征
，应按物理诊断学体表划线座标部位描述
。

●心脏

视诊：心尖搏动的位置，范围 ，心前区有无异常搏动及膨隆。

触诊：心尖搏动最强部位，有无抬举性冲动
，有无震颤或摩擦感，其出现的部位 ，时间和强度 。

叩诊：左右心界线以每肋间距胸骨中线的厘米（cm）数记载,
，心左界如超出锁骨中线，则应以厘米（cm）数记载超出的距离
。

————————————————

右cm肋间左cm

————————————————

2 II 2

2 III 3

3 IV 4.5

V 7

_____________________________

听诊：心率及心律 ，如节律不整
，应同时计数心率及脉率。各瓣膜音区心音的性质
、强度、有无心音分裂及第三 、第四心音，比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱 。有无发音 ，应注意杂音发生的时间
、强度、性质 、何处最响
、向何处传导等
，有无心包摩擦音
。

●腹部

视诊：呼吸运动情况，腹壁是否对称 ，有无凹陷、膨隆 、静脉曲张
、蠕动波或局部性隆起
，脐部情况。

触诊：腹壁柔软或紧张，有无压痛 ，压痛部位及其程度，拒按或喜按
，有无反跳痛；有无肿块，其部位、大小 、形态
、硬度、触痛 、活动度 ，呼吸运动的影响
，有无搏动及波动等 。

肝：可否触及，如可触及 ，应记录肝下缘距锁骨中线肋缘及剑突的厘米（cm）数
，注意肝缘锐钝、硬度
、有无压痛
。肝肿大时注意肝表面有无结节。

胆囊：可否触及，大小 ，有无压痛 。

脾：可否触及
，如能触及，应注明表面光滑否 ，有无切迹及压痛
，硬度如何，距锁骨中线肋缘厘米（cm）数（垂直径AB及最大斜径AC） ，平卧及侧卧时脾移动度（图-1）
。

图-1脾脏大小记录法

（电子病历中的人体部位图，以后将建立有关图文库。）

肾：能否触及
，大小，活动度 ，有无压痛等 。

叩诊：肝、脾浊单界[上界以肋间计
，全长以厘米（cm）计]，肝脾区有无叩击痛 ，有无过度回响
，有无移动性浊音。

听诊：肠蠕动音及其音质与频度，有无胃区振水声及肝脾区磨擦音
。有无血管杂音 ，并记录其部位及性质等。

●外阴及肛门

外生殖器：发育
，有无包茎，尿道分泌物 ，睾丸位置 、大小
、硬度
，精索有无增粗、压痛 、结节与静脉曲张 。阴囊有无脱屑
、皲裂及肿胀；如肿胀，当用透照试验 ，以明确是否鞘膜积液
。女性生殖器检查（参见妇科检查）必须有女护士在旁协助，或由女医师检查。

肛门：有无痔、肛裂 、肛瘘
、湿疹等 。必要时应行肛门、直肠指诊或肛门镜检查
。

●脊柱及四肢脊柱有无畸形 、压痛
、叩击痛；脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛；肋脊角有无压痛或叩痛；四肢有无畸形 、杵状指趾、水肿
、外伤、骨折 、静脉曲张；肌肉张力与肌力
，有无萎缩；关节有无红肿
、畸形及运动障碍。甲床有无微血管搏动；股动脉及肱动脉有无枪击音；桡动脉搏动及血管硬度 。

●神经系统四肢运动及感觉、膝反射 、跟腱反射
、二头肌反射、三头肌反射 、腹壁反射
、提睾反射、巴宾斯基征 、凯尼格征等
。

8）.专科情况

如外科情况
、妇科情况、眼科情况等，应重点突出 、详尽、真实
、系统地描写各该专科有关体征 ，参见各专科常规。

9）.检验及其他检查

入院后24h内主要实验室检查：如血、尿 、便常规检验
，以及X线，心电图检查等 。入院前的重要检验结果可记录于现病史中
。

10）.小结

用100~300字左右简明扼要地综述病史要点 ，阳性检查结果
、重要的阴性结果及有关的检验数据。

入院时主要伤病已确诊者
，可写“诊断 ” 。初步诊断应根据全部病史及初步检查结果，通过综合分析 ，作出全部现有疾病的诊断
，分行列出。其次序依下列原则：主要病在先，次要病在后；本科病在先 ，他科病在后
。主要诊断的可能不止一项时
，记录可能性最大的一项或二项。诊断名称先写病名，次按需要记明类型、部位 、侧别；诊断记于病历纸右半侧 。

11）.签名

●上述入院病历由实习医师记载完毕签名后 ，再由住院医师审阅，用红墨水笔修正并签署全名
。字迹必须端正清楚。

二
、病历的书写要点

（一）入院病史的收集：询问病史时要对患者热情、关心 、认真负责
，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是 ，避免主观臆测和先入为主 。当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时
，可进行启发，但切忌主观片面和暗示
。

1
、一般项目：姓名 ，性别
，年龄，婚姻 ，民族
，职业，出生地 ，现住址
，工作单位，身份证号 ，邮政编码，电话
，入院时间，记录时间 ，病史叙述者（注明可靠程度）。填写要求：（1）、年龄要写明“岁
”
，婴幼儿应写“月”或“天 ”，不得写“成
” 、“孩”
、“老 ”等 。（2）、职业应写明具体工作类别 ，如车工 、待业、教师
、工会干部等
，不能笼统地写为工人、干部
。（3） 、地址：农村要写到乡
、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组 ，机关写明科室。（4） 、入院时间
、记录时间要注明几时几分 。（5）、病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等.

2 、主诉：（1）
、主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间 、性质或程度
、部位等
，根据主诉能产生第一诊断
。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。（2）、不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外） 。主诉多于一项时 ，可按主次或发生时间的先后分别列出。

3 、现病史：现病史是病史中的主体部分
。围绕主诉
，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括：（1）
、起病时间、缓急 ，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况） 。（2） 、主要症状（或体征）出现的时间
、部位、性质 、程度及其演变过程
。（3）
、伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。（4）、对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者
，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况 。（5） 、发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果 ，用药名称及其剂量
、用法
，手术方式，疗效等）
。（6）、与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病 ，应另段叙述。（7）发病以来的一般情况
，如精神 、食欲
、食量、睡眠 、大小便、体力和体重的变化等 。

4
、既往史：既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病 ，按时间先后记录
。其内容主要包括：（1）、既往一般健康状况。（2） 、有无患过传染病
、地方病和其他疾病
，发病日期及诊疗情况 。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名 ，但应加引号；对诊断不肯定者
，简述其症状
。（3）、有无预防接种 、外伤
、手术史，以及药物、食物和其他接触物过敏史等.

5 、系统回顾：按身体的各系统详细询问可能发生的疾病 ，这是规范病历不可缺少的部分，它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系。现病史以外的本系统疾病也应记录 。（1）
、呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰 、咯血
、胸痛、气喘史等。（2） 、循环系统：有无心悸、气促
、紫绀、水肿 、胸痛
、昏厥、高血压等
。（3） 、消化系统：有无食欲改变
、嗳气、反酸 、腹胀
、腹痛、腹泻 、便秘
、呕血、黑便 、黄疸史等。（4）泌尿生殖系统：有无尿频、尿急
、尿痛、血尿 、排尿困难
、腰痛、水肿史等 。（5） 、造血系统：有无乏力
、头晕、皮肤或粘膜出血点 、淤斑
、么复鼻衄、牙龈出血史等
。（6） 、内分泌系统及代谢：有无畏寒
、怕热、多汗 、食欲异常、消瘦
、口干、多饮 、多尿史
，有无性格
、体重、毛发和第二性征改变等。（7） 、神经系统：有无头痛
、眩晕、失眠 、嗜睡
、意识障碍、抽搐 、瘫痪
、惊厥、性格改变 、视力障碍、感觉异常史等 。（8）肌肉骨骼系统：有无肢体肌肉麻木
、疾病、痉挛 、萎缩
、瘫痪史，有无关节肿痛、运动障碍 、外伤
、骨折史等.

6、个人史：（1） 、出生
、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区） ，受教育程度和业余爱好等
。（2）、起居习惯 、卫生习惯
、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量
，有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，有无重大精神创伤史。（3） 、过去及目前职业 ，劳动保护情况及工作环境等 。重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史
，并应注明接触时间和程度等
。（4）、有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。（5）
、对儿童患者 ，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程（顺产、难产）外
，还要了解喂养史 、生长发育史 。

7
、婚姻、月经及生育史：（1） 、结婚与否
、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚
。若配偶死亡 ，应写明死亡原因及时间。（2） 、女性患者的月经情况
，如初潮年龄
、月经周期、行经天数 、末次月经日期
、闭经日期或绝经年龄等，记录格式如下：初潮年龄行经期（天）/月经周期（天）末次月经时间（或绝经年龄）经量、颜色 、有无痛经、白带情况（多少及性状）等 。（3）
、已婚女性妊娠胎次、分娩次数 ，有无流产 、早产
、死产、手术产 、产褥热史，计划生育情况等。男性患者有无生殖系统疾病
。

8
、家族史：（1）、父母 、兄弟
、姐妹及子女的健康情况
，有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。死亡者应注明死因及时间 。（2）、对家族性遗传性疾病需问明两系Ⅲ级亲属的健康和疾病情况（参附录一）
。（二）体格检查体格检查必须认真 、仔细 ，按部位和系统顺序进行
，既有所侧重，又不遗漏阳性体征。对病人态度要和蔼
、严肃 ，集中思想
，手法轻柔，注意病人反应 ，冷天要注意保暖 。对危急病人可先重点检查
，及时进行抢救处理，待病情稳定后再做详细检查；不要过多搬动 ，以免加重病情
。其具体内容如下：1、生命体征：体温（T）（C） 、脉率（P）（次/min）、呼吸频率（R）（次/min）
、血压（BP）（kPa）。

2、一般情况：发育（正常与异常）
，营养（良好 、中等
、不良），体位（自主、被动 、强迫或辗转不安） ，步态，面容与表情（急性或慢性病容
、表情痛苦、忧虑 、恐惧
、安静）
，神志（清晰、模糊 、昏睡
、昏迷），能否与医师合作 。

3、皮肤及粘膜：颜色（潮红 、发绀、苍白
、黄染、色素沉着） ，温度
，湿度，弹性 ，有无水肿 、皮疹
、淤点淤斑、皮下结节或肿块 、蜘蛛痣
、溃疡及疤痕
，毛发分布情况等；如有，应记述部位 ，范围（大小）及形态等
。

4、淋巴结：全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位 、大小
、数目、压痛 、硬度
、移动性、瘘管 、疤痕等）。

5、头部及其器官（1）
、头颅：大小
，形态，有无压痛、包块 ，头发（量 、色泽
、分布、秃发及斑秃） 。婴儿需记录前囟门大小 、饱满或凹陷
。（2）
、眼：视力（必要时检查）
，眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫） ，眼睑（水肿 、运动
、下垂），眼球（凸出、凹陷 、运动
、斜视、震颤）
，结膜（充血 、出血、苍白
、水肿），巩膜（黄染） ，角膜（透明、混浊 、反射）
，瞳孔（大小
、形状、对称 、对光及调节反应）。（3）
、耳：听力，有无畸形、分泌物 、乳突压痛 。（4）
、鼻：有无畸形、鼻翼扇动 、分泌物
、出血、阻塞 、副鼻窦区压痛。（5）、口：口腔气味 ，唾液分泌
，唇（畸形
、颜色、疱疹 、皲裂
、溃疡、口角偏斜），牙（龋齿 、缺齿
、义齿、残根 ，以如下形式标明位置
，如：龋齿3+4），牙龈（色泽 、肿胀
、溢脓、出血 、铅线） ，粘膜（发疹
、溃疡、出血）
，舌（形态 、舌质、舌苔
、溃疡、运动 、震颤
、偏斜），扁桃体（大小 ，充血、分泌物 、假膜），咽（色泽
、分泌物、反射）
，喉（发音清晰或嘶哑 、喘鸣
、失音）
。

6、颈部：是否对称，有无强直 、颈静脉怒张
、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动 、肿块 ，气管位置
，甲状腺（大小、硬度
、压痛、结节 、震颤
、杂音、随吞咽上下活动度）。

7 、胸部：（1）
、胸廓（对称、畸形 、局部隆起或塌陷
、压痛），呼吸（频率、节律 、深度） ，有无异常搏动
、静脉曲张 。乳房疾病按乳房检查要求描述
。（2）、肺脏：视诊：呼吸运动（两侧对比）
，呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。触诊：语颤 ，有无胸膜摩擦感 、皮下捻发感 。叩诊：叩诊音（清音、浊音
、实音、过清音或鼓音）
，肺下界 、肺下缘移动度
。听诊：呼吸音（性质
、强弱、异常呼吸音），有无干 、湿性啰音及胸膜摩擦音 ，语音传导（注意对称部位）等。（3
、）心脏：视诊：心尖搏动（位置、范围 、强度）
，有无心前区隆起 。触诊：心尖搏动（性质
、位置、范围 、强度），有无震颤（部位
、期间）和心包摩擦感
。叩诊：心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的距离表示 ，并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离（表1）。听诊：心率，心律
，心音（强度 、分裂、P2与A2的比较
、额外心音、奔马律）有无杂音（部位 、性质
、时期、强度 、传导方向）和心包摩擦音 。右侧（cm）肋间左侧（cm）ⅡⅢⅣⅤ锁骨中线距前正中线 cm

8
、血管检查：（1）、桡动脉：脉率，节律（规则或不规则 、脉搏短绌） ，有无奇脉
、交替脉
，左、右桡动脉脉搏的比较，动脉壁的性质 、紧张度
。（2）
、周围血管征：有无毛细血管搏动、枪击音 、水冲脉。

9、腹部：（1）
、视疹：外形（对称、平坦 、膨隆
、凹陷） ，呼吸运动
，脐，有无皮疹、条纹 、疤痕
、包块、静脉曲张（如有 ，记录血流方向） 、胃肠蠕动波
、上腹部搏动 。（2）、触诊：腹壁：腹壁紧张度
，有无压痛 、反跳痛
、液波震颤感及包块（部位、大小 、形态、硬度
、压痛、搏动 、移动度）。有腹水或腹部包块时应测量腹围
。肝脏：大小（右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘
、左叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之），质地、表面 ，边缘
，有无压痛和搏动。胆囊：大小，形态 ，有无压痛 。脾脏：大小，硬度
，表面，边缘状态 ，有无压痛
。巨脾以三线法表示。肾脏：大小
，形状，硬度 ，移动度
，肾区及输尿管压痛点有无压痛，有无膀胱膨胀 。（3） 、叩诊：肝浊音界 ，有无肝区叩击痛
、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛
。（4） 、听诊：肠鸣音（正常
、增强、减弱或消失）
，有无振水音 、血管杂音。

10
、肛门及直肠：有无痔、肛裂 、脱肛、肛瘘 。肛门指检时应注意肛门括约肌紧张度
、狭窄、内痔 、压痛，前列腺大小
、硬度；特别注意有无触及肿块（大小、位置 、硬度
、移动度等）
。指检退出时应注意指套便染的颜色.

11、外生殖器：根据病情需要做相应检查。（1） 、男性：阴毛分布 ，有无发育畸形
、阴茎疤痕、尿道分泌物
，包皮，睾丸 ，附睾，精索
，精索静脉曲张，鞘膜积液 。（2） 、女性：必要时请妇科检查
。男医师检查必有女医护人员陪同。

12
、脊柱及四肢：（1）、脊柱：有无畸形 、压痛、叩击痛 ，活动度 。（2）
、四肢：有无畸形、杵状指（趾） 、静脉曲张
、骨折、水肿 、肌肉萎缩
、肢体瘫痪或肌张力增强
，关节（红肿、疼痛 、压痛
、积液、脱臼 、活动度受限
、强直）。

13、神经系统：（1） 、生理反射：角膜反射，腹壁反射 ，提睾反射
，肱二头肌反射，肱三头肌反射 ，膝腱反射
，跟腱反射
。（2）、病理反射：巴彬斯基（Babinski）征等。（3）
、脑膜刺激征：颈项强直，布鲁辛斯基（Brudzinski）征 ，克尼格（Kernig）征 。（4）、必要时做运动 、感觉及神经系统其他检查
。14
、专科情况：记录专科疾病的特殊情况
，如外科情况、眼科情况 、妇科情况等（参见各专科病历书写要点）。

（三）实验室及器械检查：记录与诊断有关的实验室及器械检查结果 。如系入院前所做的检查，应注明检查地点及日期
。

（四）摘要：将病史
、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合 ，重点突出阳性发现，以提示诊断的根据。

（五）初步诊断：写在病历最后的右半侧 。按疾病的主次列出
，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前
。诊断除疾病全称外，还应尽可能包括病因 、疾病解剖部位和功能的诊断。

（六）入院诊断：入院诊断由主治医师在病人入院后72小时内作出 。用红墨水笔书写在病历最后的左半侧（与初步诊断同高处） ，标出诊断确定日期并签名
。

（七）记录审阅者签名：签名应写在病历最后的右下方。签名上方划一条斜线
，以便上级医师审阅
、修改后签名 。 1、门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名 、性别
、年龄、工作单位或住址 、门诊号、公（自）费由挂号室填写
。X片号
、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况 、住院号等项由医师填写。

2
、初诊病人病历中应含“五有一签名
”（主诉、病史 、体检
、初步诊断、处理意见和医师签名） 。其中：①病史应包括现病史 、既往史
、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经 、生育史 ，家族史等；②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征
。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出
，尽量避免用“待查”
、“待诊 ”等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目 ，生活注意事项
，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等 。

3、复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查 ，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查
。三次不能确诊的患者
，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历 。

4 、每次就诊均应填写就诊日期 ，急诊病员应加填具体时间
。

5、请求其他科会诊时，应将请求会诊目的
、要求及本科初步意见在病历上填清楚
，并由本院高年资医师签名.

6、被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见 、诊断和处理意见。

7
、门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证 。

8、门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要
。9 、法定传染病应注明疫情报告情况。

三
、东港市黑沟镇有确诊病历吗

面对当前严峻复杂的疫情防控形势 ，黑沟镇高度重视、周密部署
，多措并举强化各项工作，绷紧防疫“五根弦” ，织密织牢疫情防控网 。

绷紧“思想弦
”。通过各种渠道
，不断提高全镇上下对“德尔塔”这一新型毒株的认识，从思想上进一步明确疫情防控工作的新压力
。充分调动各方力量 ，形成疫情防控巨大合力。

绷紧“责任弦 ” 。镇党委 、政府多次召开疫情防控工作会议
，对防疫工作进行再部署
、再推进，因地制宜、精准施策 ，把防控措施和手段不折不扣落到实处
，切实担负起疫情防控的政治责任
。

绷紧“宣传弦
”，以“线上+线下”相结合的方式巩固对疫苗接种的宣传。线上通过微信群 、微信公众号
、电子屏等加大宣传力度；线下包村领导、村干部及村民组长深入村组 ，逐组逐户统计疫苗接种情况，宣传接种疫苗的重要性
，做好解释和摸排工作，完善各村疫苗接种登记台账 。累计出动宣传力量400余人次 ，覆盖辖区群众9000余人
。

绷紧“排查弦 ”。组织各村及派出所通过入户摸排 、大数据信息核查等方式对返乡和外来人员进行全面排查
，及时掌握情况并精准落实管控 。持续落实“双员双制
”，组织疫情防控监督员、管理员对镇内企业
、旅游景点、饭店 、超市及小卖部等人员密集和流动性大的场所进行经常性检查 ，发现问题
，立即整改
。

绷紧“防控弦”。通过大力宣传使群众充分认识到接种新冠病毒疫苗是减缓病毒传播
、减少疫情风险、减轻防控负担的最方便 、最有效手段 。同时，村“两委 ”
、党员干部带头接种 ，组织符合接种条件的人群积极接种
，做到“能接必接
”“应接尽接”
。